Guşa difuză toxică

In ţările exsovietice este cunoscută sub denumirea de guşă difuză toxică (GDT), iar în occident ca hipertiroidie sau boala Graves. Hipertiroidia este însă o noţiune vastă care include de la cele mai uşoare forme de creştere a funcţiei tiroidiene, cum ar fi haşitoxicoza, până la cea mai gravă afectare a funcţiei tiroidei - boala Graves.

Guşa difuză toxică (GDT) trebuie delimitată de tireotoxicoză, care reprezintă un sindrom tireotoxic determinat fie de creşterea funcţiei tiroidei, fie de distrucţia pa- renchimului tiroidian ori aport exogen de hormoni tiroidieni. Sindromul tireotoxic însoţeşte GDT doar până la instalarea eutiroidiei, când semnele clinice ale acestuia sunt suspendate cu antitiroidiene de sinteză şi beta-blo- canţi, în timp ce boala ca atare se va vindeca abia peste 1,5-2 ani.

Din totalul de hipertiroidii, incidenţa GDT este de 70 - 90%. Poate fi întâlnită la orice vârstă, mai frecvent între 30 - 50 de ani, preponderent la femei, raportul F/B fiind de 6:1.

Guşa difuză toxică (GDT) este o afecţiune autoimună, cu predispoziţie ereditară, determinată de o creştere intensă a funcţiei tiroidiene şi respectiv a concentraţiei T3 şi T4 în ser, manifestată printr-un veritabil “incendiu” metabolic. Afecţiunea este moştenită pe calea autozom-recesivă şi autozom-dominantă.

Studiile genetice au demonstrat o frecvenţă mult mai sporită a guşei difuze toxice (GDT) la purtătorii genelor HLA - B8, HLA - DR3 şi HLA - CW3.

Etiopatogenia guşei difuze toxice (GDT)

Factorul predispozant este ereditatea, prin care se transmite un deficit al T-supresorilor, care în condiţii normale nu permit supravieţuirea clonilor ’’interzişi” ai iimfocitelor-T, inhibând proliferarea lor. în cazul deficitului T-supresorilor, clonii limfocitelor-T vor ieşi de sub control şi vor interacţiona cu antigenul specific tiroidian, iar drept urmare, se vor implica în proces limfo- citele-B responsabile pentru formarea anticorpilor.

Cu aportul nemijlocit al T-helperilor, limfocitele-B şi celulele plasmatice sintetizează anticorpi, aşa- numitele imunoglobuline tireostimulante, cu apartenenţă la clasa G. Reacţionând cu receptorii tireociţilor provoacă o acţiune specifică hormonului TSH şi în consecinţă creşterea funcţiei tiroidiene.

Datorită acestei acţiuni, imuno- globulina dată a fost numită LATS (long-acting thiroidstimulator), acţiunea careia durează cca 36 ore, cea a TSH-lui fiind doar de 6 ore. Paralel cu acţiunea stimulatoare, complexul antigen-anticorp-complement are proprietăţi citotoxice, care duc la distrucţia parenchimului tiroidian, eliberarea noilor antigeni, formarea noilor anticorpi, astfel instalându-se cercul vicios: tiroidă- sistemul autoimun, tiroida ieşind de sub controlul hipotalamo-hipofizar.

Nu la toţi “moştenitorii“ acestui deficit al T-supresorilor se va dezvolta GDT, graţie faptului că acest deficit relativ va deveni absolut doar sub influenţa mai multor factori declanşatori, cum ar fi stresul, infecţiile, traume- -le cerebrale, insolaţia, graviditatea etc.

Tabloul clinic 

Este polimorf fiind determinat de următorii factori:

1. Creşterea excesivă a secreţiei de hormoni tiroidieni duce la o “avalanşă” a metabolismului: glicoliză, giicogenoliză, lipoliză şi catabolism proteic care conduc la scăderea ponderală cu apetit normal ori crescut, hipotrofie musculară, procese distrofice în organe şi sisteme.
2. Excesul de hormoni tiroidieni măreşte sensibiliatea (3-adrenorecepto- rilor la catecolamine, concentraţia cărora este normală ori scăzută, efectul lor fiind sporit. Clinic se manifestă prin anxietate, nervozitate, excitabilitate, tremor, hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie, tahicardie, etc.
3. Hormonii tiroidieni în concentraţie mare intensifică masiv termoge- neza prin creşterea proceselor de oxidare, fosforilarea oxidativă rămânând practic intactă ori chiar puţin scăzută. Energia formată în exces, neacumulată sub formă de ATP, va fi eliminată în exterior, fapt care duce la senzaţie de căldură, transpiraţie, subfebrilitate, termofobie, astenie, slăbiciune musculară etc.

Acuzele în marea lor majoritate revendică sistemul nervos central şi aparatul cardiovascular.

Examenul obiectiv

La inspecţia generală pot fi observate mişcări necontrolate, uneori haotice, ecolalia, trecerea rapidă de la un subiect la altul, tremorul degetelor mâinilor intinse, uneori ale întregului corp, cu o amplitudă mică, uniformă. Tegumentele pe întregul corp sunt umede, fine, fierbinţi, moi, catifelate. La copii şi adolescenţi falangele pot fi alungite, aşa-numita “mâina pianistului”.

Afecţiunile musculare sunt generate de catabolismul proteic intens, care provoacă hipotrofia şi atrofia musculară, procese distrofice comune tuturor ţesuturilor, deficitul de ATP prin scindarea proceselor de oxidare şi fosfo- rilare - fenomenul “foarfecelor”, cunoscute sub denumirea de ’’miopatie tireotoxică”. în unele cazuri, este confundată cu myastenia gravis. Una din formele miasteniei tireotoxice este paralizia periodică, care se manifestă prin imobilizări (“paralizii”) periodice rezultate de epuizarea ori restabilirea rezervelor de ATP.

Din partea aparatului respirator se observă o predispoziţie la viroze, ca urmare a scăderii imunităţii, şi o tahipnoe determinată de creşterea necesităţii în oxigen în condiţiile „arderii” exagerate.

Aparatul cardiovascular este implicat în proces în cea mai mare parte prin tahicardie (creşterea sensibilităţii P-adrenoreceptorilor la catecola- mine), procese distrofice (catabolismul proteic în miocard) şi scindarea proceselor de oxidare şi fosforilare cu deficit de ATP.

Pe măsura evoluţiei bolii se intensifică procesele distrofice cu substituţie de ţesut conjunctiv, dereglarea ritmului cardiac, cel mai frecvent prin fibrilaţie atrială, dilatarea miogenă şi tonogenă a miocardului, creşterea debitului cardiac şi tensiunii sistolice, cea diastolică rămânând normală ori scăzută, creşterea tensiunii pulsatile, instalarea insuficienţei circulatorii. Acest sindrom poartă denumirea de “cord tireotoxic”.

Manifestările digestive în GDT sunt reprezentate prin apetit crescut, de- fecaţie frecventă, hipermotilitate intestinală, uneori icter, ciroză hepatică.

Manifestările renale - oligurie, uneori calculi.

Manifestări endocrine la nivel de:

1. hipofiză - nivelul ACTH-lui este crescut, generând hiperpigmentarea tegumentelor, în special a pleoapelor;
2. corticosuprarenale: Boala Addison poate uneori evolua concomitent cu hipertiroidia (etiologie autoimună). Rezerva funcţională a corticosuprarenalelor este redusă;
3. pancreas endocrin: incidenţa diabetului zaharat este mai crescută, mai frecvent se asociază cu diabetul de tip 1 (de geneză autoimună);
4. gonade: tulburările de ciclu menstrual şi amenoreea sunt mai frecvente. La bărbaţi se constată uneori diminuarea libidoului şi potenţei. Fertilitatea scade la ambele sexe. La unii bărbaţi poate apărea gineco- mastia, la femei - galactoreea.

Manifestările din partea sistemului nervos în caz de GDT sunt: iras- cibilitate, anxietate, nelinişte, hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie, activitate febrilă, dezordonată, puţin eficientă, coloratură depresivă a dispoziţiei, reflexe osteotendinoase hiperkinetice şi hipennetrice, neuropatie periferică.

Semnele oculare în GDT, care evoluiază fără oftalmopatie tireotoxică (endocrină), sunt slab pronunţate şi sunt condiţionate de efectul crescut al catecolaminelor şi afectării musculaturii oculo-palpebrale.

Se cunosc următoarele semne oculare:

1. semnul De Graefe - retracţia exagerată a palpebralei superioare la fixarea privirii asupra unui obiect mişcat de sus în jos (Graefe superior) şi de jos în sus (inferior);
2. semnul Moebius - deficit de convergenţă;
3. semnul Rosenbach - tremorul pleoapelor închise;
4. semnul Kocher - accentuarea retracţiei palpebrale la fixarea unui obiect;
5. semnul Dalrympl - fanta palpebrală larg deschisă;
6. semnul Stelvag - clipit rar;
7. semnul Joffroy-Marie - la privirea în sus, muşchiul frontal nu se contractă (cute frontale anihilate ori lipsă);
8. semnul Ellinec - hiperpigmentaţie palpebrală;
9. semnul Crauss - luciu exagerat al ochilor.

Se mai determină lacrimaţie exagerată, senzaţie de nisip în ochi, foto- fobie, asociate în cazurile mai grave, cu oftalmopatie endocrină - diplopie, strabism.

Oftalmopatia endocrină este o afecţiune autoimună de sine stătătoare şi reprezintă o alterare complexă a ţesuturilor orbitei, însoţită de infiltraţie, edem şi proliferarea muşchilor retrobulbari şi ţesutului celuloadipos. Această afecţiune a fost delimitată ca o unitate nozologică separată datorită faptului că are o patogenie specifică şi poate evolua de sine stătător, poate însoţi, anticipa ori apărea după vindecarea GDT.

La baza patogeniei bolii stă procesul de formare a anticorpilor contra ţesutului retrobulbar şi muşchilor oculari, care stimulează sinteza glicoza- minoglicanilor - substanţe hidrofile. Procesul este însoţit de edem, creşterea masei ţesutului orbitei şi protruzia bulbilor oculari din interior. Mai frecvent apare la purtătorii de HLA - DR .

Forma severă se intâlneşte mai ales la bărbaţi. în normă protruzia bulbilor oculari este de 16 - 19 mm. Se cunosc trei grade de gravitate a bolii: + 3-4 mm; + 5-7 mm şi peste 8 mm faţă de nivelul normal.

Spre deosebire de semnele oculare din GDT, în oftalmopatia endocrină ele sunt mult mai pronunţate şi determinate de protruzia bulbilor oculari din interiorul orbitei.

Mixedemulpretibial, ori dermopatia, mai frecvent însoţeşte oftalmopatia autoimună (endocrină). Se afectează tegumentele părţii anterioare a gambei, bilateral sau unilateral, intervine îngroşarea, infiltraţia pielii, care capătă culoarea “coajei de portocală”, cu multiple fire de păr, aşa-numita “piele de porc”. Afecţiunea este însoţita de prurit şi eritem. Histologic se determină o infiltraţie masivă cu mucopolizaharide şi cantităţi mari de mucină.

Similar oftalmopatiei endocrine, dermopatia endocrină apare la 4-20 de săptămâni după tratamentul cu iod radioactiv. Patogenia rămâne puţin cunoscută. Afecţiunea este determinată de prezenţa unor anticorpi Dig (.dermopathic immunoglobulinh) care stimulează fibroblaştii din derm, ultimii devenind hiperactivi, producând cantităţi sporite de colagen şi gli- cozaminoglicani.

Diagnosticul diferenţial se face cu distonia neurocirculatorie, cardiopatia ischemică, reumatismul şi tuberculoza.

Spre deosebire de GDT, în distonia neurocirculatorie scăderea ponderală se datorează inapetenţei, tegumentele sunt reci, uscate, se constată transpiraţie locală (regiunea axiIară, palmele), tremor accentuat, neuniform, tahicardie instabilă (la emoţii), testele funcţionale ale tiroidei normale.

în cardiopatia ischemică, cu care se confundă frecvent GDT, în special la bărbaţi, emotivitatea este scăzută, tegumentele şi în special extremităţile sunt reci, funcţia tiroidei în limitele normei.

Guşa difuză toxică GDT poate fi confundată cu coreea reumatică, în special ia copii. Semnele distinctive sunt: analiza generală a sângelui, probele reumatice, funcţia tiroidiană normală.

Diagnosticul diferenţial de tuberculoză, în special când focarul nu este identificat, se face în baza caracterului febrei, probei cu aspirină, reacţiei Mantoux, testelor tiroidiene etc.

Diagnosticul pozitiv are la bază anamneza, datele clinice şi paraclini- ce: caracterul curbei iodocaptării tiroidiene (creşterea rapidă la 2 şi 4 ore şi micşorarea la 24 ore şi în special la 48 de ore), nivelul T₄ şi T. crescuţi,

TSH-ul normal ori scăzut, testul de stimulare cu tireoliberină negativ, testul de inhibiţie cu T, negativ, ultrasonografia - hipoecogenitate.

De menţionat faptul că nivelul crescut de T₃ ori T₄ nu pledează neapărat în favoarea GDT, el poate fi întâlnit în condiţiile creşterii sintezei proteinelor de transport (în graviditate, administrarea contraceptivelor orale etc.), la fel şi sindromul rezistenţei periferice la T₃ şi T 

Tireotoxicoza are 3 grade de manifestare clinică:

1. gradul /-simptomatic este slab pronunţat, pulsul sub 100 pe minut, tară dereglarea funcţiei altor organe;
2. gradul II - semne clinice evidente, scădere ponderală pronunţată, tahicardie 100 - 120/min, dereglări din partea aparatului digestiv;
3. gradul III (forma visceropatică şi caşectică): deficit ponderal pronunţat, tahicardie peste 120 bătăi/min, fibrilaţie atrială, afectarea ficatului etc.

Academicianul Ştefan Milcu clasifică GDT după patru stadii evolutive succesive:

1. Stadiul neurogen cu o tahicardie uşoară, semne clinice care antrenează preponderent SNC.
2. Stadiul neur-hormonal cu o tahicardie mai pronunţată, cu deficit ponderal, fără afectarea organelor interne.
3. Stadiul visceropatic - tahicardie şi deficit ponderal pronunţat, modificări distrofice în majoritatea organelor.
4. Stadiul caşectic - stadiul final cu profunde modificări în toate organele, cord tireotoxic, deficit ponderal excesiv (caşexie).

Tratamentul Guşei difuze toxice GDT

Obiectivele şi metodele de realizare

Tratamentul GDT are drept scop: Anularea producţiei tiroidiene excesive şi suspendarea tireotoxicozei. Vindecarea bolii, care poate fi realizată prin:

1. tratament medicamentos cu antitiroidiene de sinteză (ATS);
2. tratament chirurgical - strumectomie subtotală;
3. tratament cu Iod radioactiv I¹³¹.

Tratamentul medicamentos (tireoidectomia chimică) se realizează cu ajutorul ATS, care în linii generale reprezintă derivaţii imidazolului (. mercazoliltiamazol, metimazol etc.). Aceste preparate inhibă biosinteza hormonilor tiroidieni la toate etapele, inclusiv şi secreţia lor, drept urmare intervine edemaţierea foliculilor, distracţia lor şi substituirea cu ţesut conjunctiv, la etapa finală vindecarea bolii.

Indicaţii

Orice formă de hipertiroidie până la suspendarea tireotoxicozei, inclusiv pregătirea pentru strumectomie subtotală sau radioiodterapie;

• Copii, adolescenţi, persoane sub 40 de ani în cazul când nu este utilă, posibilă sau dorită tireoidectomia chirurgicală sau izotopică.
• Hipertiroidie cu guşă mică sau fără guşă.
• Recidivele de hipertiroidie după strumectomie.
• Pentru suspendarea tireotoxicozei la gravide (de scurtă durată). Contraindicaţii
• Guşă nodulară şi polinodulară.
• Guşă retrostemală, plonjantă.
• Tiroidă de gradul III şi mai mare.
• Boli de sânge : anemie, leucopenie, trombocitopenie.
• Graviditate (contraindicaţie relativă).
• Lactaţia.

Inconveniente, reacţii adverse, complicaţii

• Durata prelungită a tratamentului (18-24 luni).
• Erupţii cutanate.
• Tulburări digestive.
• Leucopenie, agranulocitoză, anemie aplastică, purpură trombocito- penică.

în tratamentul medicamentos se aplică principiul monoterapiei prin utilizarea următoarelor grupe de preparate:

• grupa imidazolului: pentru suspendarea tireotoxicozei, doze de 30-40 mg/zi, în continuare doze de susţinere de 5-10 mg/zi timp de 1,5-2 ani, până la vindecarea bolii;
• [j-blocantele (anaprilil, propranolol etc.) în doze individuale, până la obţinerea eutiroidiei (suspendarea tireotoxicozei);
• tranchilizantele, neurolepticele etc., pentru o scurtă durată de timp şi în cazurile strict necesare;
• cure de tratament cu glucocorticoizi în cazuri grave;
• tratament simptomatic în funcţie de complicaţiile GDT.

Criteriile vindecării

Lipsa recidivelor de tireotoxicoză pe parcursul

tratamentului (18 -24 luni), micşorarea tiroidei în volum, normalizarea radioiodocaptării tiroidiene şi profilului tiroidian T₃, T ₄, TSH, testul de stimulare cu tireoliberină pozitiv (restabilirea mecanismului feed-back).

Tratament chirurgical în GDT se aplică strumectomia subtotală după metoda lui O. V Nicolaev, care constă în separarea tiroidei de capsulă, lăsând uniform pe tot parcursul 1 - 2 mm de ţesut, în total 6 - 8g.

Pregătirea preoperatorie constă în suspendarea minuţioasă a tireotoxi- cozei pentru a evita criza tireotoxică. în cazurile mai grave, se recomandă administrarea glucocorticoizilor în ajunul şi în prima zi de operaţie.

Indicaţii

• Tiroida de gradul III şi mai mare.
• Ineficienţa tratamentului medicamentos.
• Reacţii adverse în tratamentul cu ATS.
• Necooperarea pacientului în cadrul tratamentului cu ATS.
• Suspiciune de malignitate.
• Sarcină în trimestrul 2-3.
• Femei care alăptează.

Contraindicaţii relative

• Recidiva GDT după tratamentul chirurgical.
• Hipertiroidie cu oftalmopatie endocrină progresivă.
• Cord tireotoxic decompensat.

Contraindicaţii absolute

• Hipertiroidie netratată.
• Hipertiroidie cu guşă mică sau fără.
• Vârsta înaintată cu stare generală precară.
• în prezenţa sau imediat după boli infecţioase contagioase severe, psihoze.

Complicaţii

• Criză tireotoxică.
• Hipoparatiroidie.
• Afonie.
• Hemoragie.
• Recidiva GDT.
• Hipotiroidie.

Radioiodoterapia. Este utilizat iodul radioactiv I¹³¹ cu perioada de în- jumătăţire de 8 zile care urmează ciclul obişnuit al iodului în sinteza şi eliminarea hormonilor tiroidieni. Puterea de iradiere a I¹³¹ este furnizată în proporţie de 90% de radiaţiile |3 (cu rază scurtă de acţiune: 2,2mm), iar 10% de radiaţiile gama (cu traiectorie lungă). Fiind încorporat în tireociţi, I¹³¹ se comportă precum calul de lemn al lui Ulise în cetatea Troia, distrugând parţial ţesutul tiroidian, substituindu-1 cu ţesut conjunctiv şi diminuând volumul glandei.

Indicaţii

• Hipertiroidie la pacienţi trecuţi de 40 ani, în special, la vârstnici.
• Ineficienţa tratamentului medicamentos.
• Hipertiroidie recidivantă după tiroidectomia subtotală.
• în contraindicaţiile pentru tratament chirurgical.
• Hipertiroidie cu oftalmopatie endocrină progresivă.

Contraindicaţii

• Copii, adolescenţi, vârsta fertilă.
• Graviditate.
• Lactaţie.
• Hipertiroidie cu radioiodocaptarea sub 20% la 24h.

Aplicarea radioiodoterapiei poate fi efectuată în regimul dozelor fractionate. Doza I¹³¹ se calculează în funcţie de volumul tiroidei, nivelul radio- iodocaptării şi gravitatea bolii şi constituie, de regulă, 2 - 6 mCu.

Pregătirea preoperatorie constă în suspendarea minuţioasă a tireotoxi- cozei pentru a evita criza tireotoxică.

Complicaţii

• Criză tireotoxică.
• Tiroidită de iradiere.
• Recidiva hipertiroidiei.
• Hipotiroidie tranzitorie.
• Hipotiroidie permanentă.

Complicaţii ipotetice:

• Influenţa nefastă asupra eredităţii.
• Tumori maligne.
• Boli sanguine.

în cazul recidivei hipertiroidiei, doza de l¹³¹ poate fi repetată, fiind calculată după aceleaşi criterii.

Tratamentul oftalmopatiei endocrine. în cazul asocierii cu GDT, se tratează ambele afecţiuni. Oftalmopatia endocrină necesită tratament cu glucocorticoizi. Există mai multe scheme de tratament. Mai frecvent se aplică următoarea: tratamentul începe cu 60-100mg/zi deprednisolon până la obţinerea efectului (2-2,5 săptămâni) cu scăderea lentă a dozei (durata e de 1,5-3 luni).

Poate fi utilizată şi o altă schemă de tratament: prima săptămână 60-65 mg/zi de prednisolon, a doua - 50-55 mg/zi, a treia 40-45 mg/zi, a patra 30-35 mg/zi, a cincea 20-25 mg/zi. Următoarele săptămâni doza se micşorează cu 5 mg până la 5 mg/zi (timp de 2,5-3 luni).

Se aplică, de asemenea, tratament pentru deshidratare cu sulfat de magneziu, eufilină, diuretice. în cazurile mai grave - radioterapie la nivelul orbitelor, iar în cele deosebit de grave se recurge la decompresia orbitelor.

Reîncadrarea profesională şi socială a bolnavilor cu GDT

Recuperarea capacităţii de muncă în formele medii de boală prin tratament medicamentos se obţine după 8-12 săptămâni, chirurgical după 6-8 săptămâni, iar prin radioterapie în medie după 4-6 luni.

Recuperarea este incompletă la pacienţii trecuţi de 40 de ani şi la cei cu complicaţii (cord tireotoxic, oftalmopatie endocrină evolutivă) şi în cazul sechelelor chirurgicale. La unii pacienţi, pensionarea temporară la debutul bolii scurtează durata vindecării şi recuperării.

Criza tireotoxică

Criza tireotoxică reprezintă o intoxicaţie acută şi masivă cu hormoni tiroidieni de origine endogenă şi/sau exogenă, manifestată printr-o stare extremă a tireotoxicozei sau “encefalopatia tireotoxică”.

Tabloul clinic este dominat de exacerbarea tulburărilor neuropsihice: agitaţie psihomotorie, halucinaţii, stări delirante, la care se adaugă hiper- termia (41°-42°), accentuarea fenomenelor oculare, tulburărilor digestive, cardiovasculare: tahicardie, fibrilaţie, hipertensie arterială sistolică cu valori mari, urmată de prăbuşire tensională - colaps.

Patogenia crizei este determinată de creşterea masivă a secreţiei de hormoni tiroidieni, urmată de un “incediu” metabolic, instalarea insuficienţei relative suprarenaliene, supraexcitarea sistemului simpatoadrenal etc.

Factorii declanşatori sunt multipli: depistarea tardivă, nevindecarea deplină, pregătirea incompletă pentru intervenţia chirurgicală ori radioiodote- rapie, tratament incorect cu ATS, stresul, insolaţii, infecţii intercurente etc.

Diagnosticul diferenţial se face cu toate urgenţele medicale manifestate cu semne clinice similare.

Tratamentul are caracter profilactic (măsuri pentru evitarea crizei) şi curativ:

• administrarea soluţiilor de propranolol 1-2 mg i/v sau 40-80 mg din 6 în 6 ore per os, ori alte antiadrenergice;
• hidrocortizon hemisuccinat 100 mg i/v, prednizolon 30mg din 6 în 6 ore (doza va fi corijată în funcţie de starea generală);
• mercazolil 80-100 mg în prima priză, apoi câte 15-20 mg la fiecare 4-6 ore;
• soluţie lugol 1 ml i/v la 8 ore;
• rehidratarea hidroelectrolitică (sol. de NaCl de 0,9%, glucoză de 5%);
• sedative, digitalice, oxigen, antibiotice, pungi de gheaţă etc.;
• în cazuri exrtreme se recurge la dializă, hemodializă, plasmafereză.

Particularităţile evoluţiei GDT

La copii se determină accelerarea creşterii staturale, întârzierea pubertăţii cu 1-2 ani. Aceşti copii “au probleme şcolare”, sunt neliniştiţi, logo- reici, cu labilitate afectivă, activitate dezordonată, deseori crează situaţii de confl ict.

Tiroida, de regulă, este de dimensiuni mai mari, oftalmopatia endocrină se asociază mai rar şi are o evoluţie benignă, mai rar cardiotireoza şi criza tireotoxică. Tremorul este mai accentuat şi poate fi confundat cu coreea reumatică. Tratamentul de elecţie este cel chirurgical (cel medicamentos îndelungat - puţin eficient, iar radioiodterapia este contraindicată).

La bărbaţi simptomele subiective sunt mai atenuate comparativ cu femeile, guşa uneori e de dimensiuni mici ori absentă, oftalmopatia se întâlneşte mai rar, dar este mult mai severă decât la femei. După gravitatea bolii, predomină formele cu evoluţie severă. Adesea bolnavii se tratează fără succes la cardiolog cu ocazia cardiopatiei ischemice.

La gravide. Hipertiroidia în sarcină apare rar. Sarcina în hipertiroidia netratată e rară. Apare mai frecvent la o stare hipertiroidiană sub tratament.

în primul trimestru al gravidităţii, evoluţia hipertiroidiei se agravează, în trimestrul doi - se ameliorează (creşte anabolismul proteinelor de transport). Sarcina în hipertiroidie este interzisă, cu unele excepţii în formele uşoare. în cazul recidivei tireotoxicozei, se recomandă cure scurte de tratament cu mercazolil până la obţinerea eutiroidiei limită cu hipertiroidia, iar în trimestrul doi este indicată strumectomia subtotală.

în perioada lactaţiei se recomandă strumectomia subtotală ori trecerea copilului la alimentarea artificială şi tratament medicamentos.

La vârstnici tabloul clinic adesea este “atipic” sau “frust”. Anomaliile biochimice apărute cu vârsta ar putea explica lipsa parţială de răspuns la excesul de HT din partea unor organe sau sisteme. De aici, absenţa sau diminuarea intensităţii unor simptome sau semne caracteristice hipertiroidiei. La 1/3 dintre pacienţii vârstnici lipseşte hipertonia simpatică, predomină apatia sau depresia, tahicardia nu este exprimată, mai frecvent se atestă fibrilaţia atrială, insuficienţa cardiacă.

Tratamentul se face după principiile generale, fiind contraindicate metodele chirurgicale. Prioritate au tratamentul medicamentos şi radioiodterapia.

 Adenomul tireotoxic (Boala Plummer)

Adenomul tireotoxic reprezintă o stare de hipertiroidie, însoţită de o hipersecreţie intensă de hormoni tiroidieni determinată de un adenom tiroidian autonom hiperfuncţional. Raportul femei/bărbaţi este de 6-8 1, mai frecvent între 40 şi 60 de ani. Secreţia HT este independentă de TSH. Excesul de hormoni tiroidieni este produs prin mutaţii ale genei receptorului TSH cu activarea acestuia (în absenţa ligandului - TSH) şi inducerea cascadei de reacţii caracteristice receptorilor cuplaţi cu proteina G.

Tabloul clinic este asemănător cu cel din GDT, excepţie prezentând afectarea mult mai severă a aparatului cardiovascular (cord tireotoxic), frecvenţa mai înaltă a miopatiei şi lipsa oftalmopatiei şi mixedemului pretibial.

Datele paraclinice înregistrează valori crescute de T₃ şi T₄, şi foarte scăzut de TSH (prin feed-back). Scintigrafia tiroidiană pune în evidenţă un nodul “fierbinte’Tnconjurat de ţesut tiroidian cu captare redusă, ori nevizualizat.

Testele de stimulare cu tireoliberină şi de inhibiţie cu T₃ sunt negative.

Tratamentul adenomului tireotoxic este chirurgical (enuclearea nodulului). In cazul prezenţei contraindicaţiilor pentru intervenţia chirurgicală, se aplică radioiodterapia (după instalarea eutiroidiei cu ATS şi beta-blocante).

 Guşa multinodulară toxică

Această afecţiune este întâlnită mai frecvent la femeile trecute de 50 ani din zonele endemice, cu guşi vechi multinodulare. Guşa comportă atât zone autonomizate hiperfuncţionale, cât şi zone nefuncţionale (noduli “fierbinţi” şi “reci”).

Patogenia autonomizării nu este pe deplin elucidată. In patogenia “hi- pertiroidiilor nodulare” intervin o serie de factori, dintre care mai importanţi, pe lângă carenţa iodată şi hipersecreţia de TSH (în zonele endemice), sunt, probabil, şi alţi factori, cum ar fi imunoglobulinele tireostimulante (LATS), mutaţiile genei receptorului TSH etc.

Tabloul clinic este identic cu cel din adenomul tireotoxic, la fel lipseşte oftalmopatia endocrină şi mixedemul pretibial. Guşa, de regulă, este multinodulară, cu noduli mari, cu calcificări, fenomene de compresiune etc.

Tratamentul de elecţie este cel chirurgical.