Ficatul alcoolic

Ficatul alcoolic sau boala hepatică alcoolică este reprezentată de totalitatea leziunilor morfopatologice nespecifice asociate cu manifestările clinico-paraclinice, dintre care, unele caracteristice, induse de consumul abuziv de alcool.

Prevalenta ficatului alcoolic variază foarte mult în funcţie de ţară, fiind influenţată de tradiţiile specifice, de viaţa religioasă şi mai ales de raportul preţ băuturi alcoolice - venitul populaţiei (cu cât sunt mai ieftine băuturile cu atât sunt mai afectate niveluri sociale mai scăzute). Tendinţa actuală este de creştere a prevalenţei bolii, mai puţin în Franţa şi USA, unde propaganda guvernamentală anti-consum de alcool a dat roade.

Etiologie

Consumul excesiv de alcool are efecte variate asupra organismului. Din cauze necunoscute încă 1/3 dintre consumatorii cronici de alcool nu au consecinţe hepatice. Ceilalţi dezvoltă ficat gras, hepatită alcoolică sau ciroză, precum şi pancreatită cronică, cardiomiopatie dilatativă sau afecţiuni neuro-psihiatrice.

Există o serie de factori de risc pentru afectarea hepatică la alcoolici:

1. Durata şi consumul de alcool , se consideră toxică doza de alcool de 60-80 ml alcool absolut/zi pentru bărbat şi 40-50 ml/zi pentru femeie. Importantă este şi durata consumului, pentru a exista un risc, durata trebuie să fie mai mare de 5 ani. Consumul continuu este mai periculos decât consumul intermitent. Deasemeni, injuria hepatică nu depinde de tipul băuturii, ci de conţinutul său în alcool.
2. Sexul - femeile sunt mult mai susceptibile decât bărbaţii, deoarece la aceeaşi cantitate de alcool ingerate se ating concentraţii sanguine mai mari la femei, metabolizarea gastrică este mai redusă la femei şi citocromul P450 este mai puţin eficient la femei.
3. Factori genetici - deşi nu s-a evidenţiat un marker genetic unic care să aibă o asociere clară cu susceptibilitatea la alcoolism, se pare că se moştenesc modelele comportamentale legate de consumul de alcool.
4. Coinfecţie cu virusuri hepatice (B sau C) . Coexistenţa infecţiei cu virusuri B sau C accentuează severitatea bolii hepatice alcoolice.
5. Factorul nutriţional< . Malnutriţia protein-calorică precede alcoolismul la pacienţi cu nivel socio-economic scăzut precipitând apariţia ficatului alcoolic. S-a demonstrat că o alimentaţie echilibrată poate proteja individul care consumă alcool, cel puţin pentru o perioadă de timp.

Patogenia bolii hepatice alcoolice

Metabolizarea alcoolului în ficat se face pe trei căi, rezultatul fiind acelaşi, acetaldehida - metabolit cu hepatotoxicitate mare. Cele trei căi sunt:

• Calea alcool-dehidrogenazei (ADH), calea majoră de metabolizare a alcoolului.
• Calea sistemului oxidant microsomal - citocromul P450, intervine în oxidarea alcoolului când concentraţia acestuia creşte peste 50 mg/dl.
• Calea catalazei - are un rol secundar.

Acetaldehida este ulterior oxidată până la acetat, dar la alcoolici se reduce treptat capacitatea mitocondriilor de a oxida acetaldehida cu acumularea ei care duce la promovarea peroxidării lipidice şi la formarea unor complexe proteice. Pe lângă efectele toxice ale acetaldehidei nu trebuie uitat nici rolul cirogen al alcoolului. S-a demonstrat că celulele Ito (adipocite) implicate în fibrogeneză sunt activate după un consum cronic de alcool.

Aspecte morfopatologice în ficatul alcoolic

Există trei forme de leziuni histologice hepatice la consumatorii de alcool care sunt şi stadii histologice majore:

1. Ficatul gras alcoolic este o formă benignă reversibilă produsă de acumularea unor picături mari de lipide în hepatocite.
2. Hepatita alcoolică cuprinde degenerare vacuolizantă şi necroză hepatocitară, infiltrate neutrofilice acute uneori fibroză pericelulară, linie sinusoidală şi linie venulară, precum şi corpii Mallory caracteristici (hialin-alcoolic). Hepatita alcoolică poate fi reversibilă, dar e o leziune mult mai gravă fiind cel mai important precursor al cirozei.
3. Ciroza alcoolică cuprinde fibroza în tot ţesutul hepatic, de la spaţiul port până la venele centrolobulare şi noduli de regenerare.

În continuare vom detalia cele trei forme clinico-histologice ale bolii hepatice alcoolice, mai puţin ciroza, care va fi discutată într-un capitol aparte.

Ficatul gras alcoolic (steatoza hepatică alcoolică) ASH

Lipidele care se acumulează în ficatul gras alcoolic pot proveni din mai multe surse: dietă, ţesut adipos, sinteza hepatică de novo din glucide.

Sursa care predomină depinde de consumul cronic sau acut de alcool, conţinutul lipidic al dietei. La alcoolici majoritatea lipidelor din ficat sunt derivate din dietă şi din oxidarea alterată a acizilor graşi. Acumularea lipidelor pe parcursul consumului cronic de alcool nu se continuă la nesfârşit, modificările stării redox la nivelul întregului ficat se atenuează pe parcursul consumului cronic de alcool.

Morfopatologic steatoza reprezintă prezenţa de lipide în mai mult de 5% din hepatocite. Macroscopic ficatul este mărit, ferm, de culoare gălbuie. Microscopic se vede o creştere a depunerii lipidice, ulterior putând apărea şi colestaza intrahepatică.

Clinic se observă o hepatomegalie asimptomatică şi uneori stigmate de boală cronică hepatică precum: contractura Dupuytren, atrofia testiculară, eritem palmar, steluţe vasculare şi ginecomastie. Ulterior poate apărea astenia fizică, caşexie, febră, anorexie, greaţă, vărsături, icter, hepatomegalie dureroasă, splenomegalie şi ascită. La majoritatea dintre acestea fiind asociată şi hepatita alcoolică. O altă complicaţie a ficatului gras alcoolic este sindromul Zieve, care constă în hiperlipemie, anemie hemolitică, icter şi dureri abdominale.

Paraclinic se poate observa o creştere a transaminazelor cu un raport AST/ALT mai mare sau egal cu 2 în mai mult de 80% din cazuri, creşterea gama-GTP. Diagnosticul pozitiv este unul histologic, evidenţierea imagistică a steatozei făcându-se ecografic.

O formă particulară este steatoza focală, care pune probleme de diagnostic diferenţial cu o formaţiune tumorală.

Evoluţia şi prognosticul sunt benigne dacă se opreşte consumul de alcool.

Complicaţiile care pot apărea la pacienţii cu steatoză etanolică poate fi moartea subită prin embolie grăsoasă, sevraj alcoolic sau hipoglicemie.

Tratamentul presupune în primul rând oprirea consumului de etanol, corectarea eventualei malnutriţii şi aşa numitele medicamente hepatoprotectoare (silimarină şi complexe vitaminice B în principal) a căror eficienţă este discutabilă.

Hepatita alcoolică

Spre deosebire de steatoza alcoolică, în hepatita alcoolică (HA) apare necroza, inflamaţia şi fibroza. Aspectul cel mai important este predispoziţia injuriei către zona perivenulară. Se produce balonizarea hepatocitelor, impunerea unui stres oxidant asupra ficatului prin creşterea ratei de generare a radicalilor liberi de oxigen şi o consecutivă peroxidare lipidică.

Radicalii liberi sunt toxici prin reacţiile asupra lipidelor. Un alt efect al consumului cronic de alcool este inducţia enzimatică microsomală care poate amplifica toxicitatea hepatică a altor agenţi precum a medicamentelor, dar şi a tetraclorurii de carbon, anestezicelor, cocainei şi a nitrozaminelor.

Morfopatologic leziunile sunt mult mai severe decât în steatoză, HA fiind un precursor al cirozei, dar nu toate cirozele alcoolice trec prin stadiul de HA. Cele mai importante leziuni în HA sunt degenerarea balonizantă (vacuolizantă), infiltratul inflamator neutrofilic şi corpii Mallory (hialin-alcoolic), material eozinofilic Pas-negativ format din material amorf, având ca substrat filamentele intermediare alterate.

Criteriile de diagnostic histologic pentru HA sunt: necroza hepatocelulară, hialinul alcoolic şi infiltratul inflamator neutrofilic.

Clinic, pacienţii pot fi asimptomatici, pot avea manifestări uzuale (anorexie, greaţă, astenie fizică, fatigabilitate, dureri abdominale, icter, scădere ponderală, febră) sau manifestări cu ocazia complicaţiilor (encefalopatie, HDS, ascită) şi care progresează rapid către deces. Examenul clinic evidenţiază hepatomegalie, sensibilitate hepatică, semne de hipertensiune portală (splenomegalie, vene ombilicale vizibile, ascită), semne de alcoolism (eritem palmar, echimoze, steluţe vasculare, ginecomastie).

Paraclinic poate apărea anemie (datorită efectului medulo-toxic al alcoolului, deficite de acid folic şi de fier, alterarea metabolismului vitaminei B6), leucocitoză sau leucopenie cu trombocitopenie. Întotdeauna cresc transaminazele, gama-GTP şi fosfataza alcalină, uneori poate creşte bilirubina şi timpul de protrombină şi scădea albumina. De obicei transaminazele nu cresc peste valoarea de 300 U/L, iar raportul AST/ALT este aproximativ 2:1.

Principalul diagnostic diferenţial se face cu NASH (steatoza hepatica nonalcoolică) care apare în diabet zaharat, obezitate, rezecţii masive de intestin subţire, hiperlipidemii sau după consumul unor medicamente.

Evoluţia HA se poate complica cu câteva consecinţe ale insuficienţei hepatice precum: hipertensiunea portală care poate fi reversibilă după întreruperea consumului de alcool sau ireversibilă în momentul apariţiei fibrozei cu evoluţie spre ciroză.

Ascita este altă complicaţie fiind masivă şi dificil de controlat, în tratament fiind în mod obligatoriu paracenteza.

Encefalopatia hepatică este o altă complicaţie la formele severe de HA.

Mortalitatea precoce la hepatita alcoolică variază între 20-80% cu o medie de 50%, HA acută fiind astfel o entitate gravă. Cel mai prost prognostic îl au pacienţii cu icter sever, encefalopatie, insuficienţă renală sau sângerări gastrointestinale.

Un scor prognostic util este formula lui Maddrey, o ecuaţie simplă utilizată la HA severe. Ea utilizează bilirubina (mg%) şi timpul de protrombină (sec):

[4,6 x (timp de protrombină - martor)] + bilirubina serică Un scor de peste 30 indică o HA severă cu prognostic prost.

Tratamentul constă în întreruperea consumului de alcool, în mod obligatoriu. Se corectează deficienţele nutriţionale, o eficienţă crescută având tratamentul parenteral cu aminoacizi. Gradul malnutriţiei se corelează direct cu mortalitatea pe termen scurt (1 lună) şi lung (1 an). Pacienţii fără malnutriţie au o rată de mortalitate de 15% versus cei cu malnutriţie severă - de 75%. Suplimentele de nutriţie enterală (Fresubin Hepa) cu aminoacizi cu catenă ramificată sunt indicate pacienţilor care nu-şi pot asigura aportul caloric necesar prin dietă.

Corticosteroizii au fost mult timp utilizaţi în tratamentul HA acute, datorită rolului imunosupresor, antiinflamator şi antifibrotic. Se poate administra în faza acută Hemisuccinat de hidrocortizon 250-500 mg/zi, iar apoi Prednison sau Prednisolon 30-60 mg/zi timp de 4 săptămâni. În ciuda medicaţiei, mortalitatea hepatitei alcoolice acute rămâne ridicată.

În caz de contraindicaţie la corticoterapie, se poate utiliza Pentoxifilina, prin efectul său anti TNF.