Transpantul hepatic

Scopul transplantului hepatic este de a prelungi durata şi a creşte calitatea vieţii la pacienţii cu boli hepatice în stadiul final. Transplantul hepatic se adresează cirozelor hepatice în stadii terminale şi cazurilor de insuficienţă hepatică acută.

În ultimii 20 de ani, s-au efectuat numai în SUA mai mult de 20.000 de transplanturi hepatice, numărul lor fiind asemănător şi în Europa. Tot mai multe centre de transplant hepatic (şi de alte organe) apar în lume.

În centre cu bună experienţă în transplantul hepatic, supravieţuirea la 1 an post transplant este de peste 85%-90%, iar la 5 ani peste 80%.

Principalul tip de transplant hepatic este OLT (ortotopic liver transplantation ). Acesta constă din prelevarea ficatului de la donator cadavru (aflat în moarte cerebrală) şi transplantarea lui la primitor (pacientul bolnav în stadiul terminal al unei hepatopatii). Ficatul transplantat va fi pus în locul ficatului bolnav, care este explantat.

În ultima vreme, din cauza penuriei de donatori, a crescut numărul de transplante de la donatorii vii: living related transplantation.

Indicaţiile transplantului hepatic

Condiţiile clinice pentru care transplantul hepatic oferă un potenţial de ani suplimentari de viaţă reprezintă indicaţia clară pentru transplantul hepatic. Principalele indicaţii pentru transplantul hepatic au fost:

• ciroza biliară primitivă
• colangita sclerozantă
• atrezia congenitală de căi biliare extrahepatice
• insuficienţa hepatică acută.

Toate aceste condiţii oferă o supravieţuire de lungă durată. În acelaşi timp, aceste afecţiuni nu sunt foarte frecvente. Din cauza frecvenţei mari, în ultimul timp, principalele indicaţii pentru OLT le reprezintă ciroza hepatică virală C şi B, cât şi ciroza alcoolică (după un sevraj obligatoriu de minimum 6 luni).

După Registrul American de Transplant Hepatic (UNOS), în SUA principalele indicaţii de transplant au fost:

1. Ciroza hepatică post-virală C
2. Ciroza hepatică alcoolică (ficatul alcoolic)
3. Ciroza criptogenetică (fară etiologie descoperită)
4. Ciroza biliară primitivă
5. Insuficienţa hepatică acută
6. Ciroza hepatică autoimună
7. Ciroza mixtă alcoolică şi post-virusală
8. Colangita sclerozantă.

Ciroza hepatică virală C reprezintă la ora actuală principala indicaţie de transplant hepatic, având în vedere numărul mare de persoane infectate cu virus C.

După acest transplant, majoritatea pacienţilor (aprox. 90%), rămân infectaţi cu virus C şi aprox. 45% au evidenţa histologică de hepatită la 3-20 de luni posttransplant. Aproximativ 25% din pacienţi vor face hepatită cronică, dar, în ciuda acestei rate înalte de recurenţă, succesul pe termen scurt şi mediu al transplantului la pacienţii cu virus C este bun.

Ciroza hepatică cu virus B este foarte frecventă în unele arii (Asia). Post-transplant, infecţia grefei este regulă la pacienţii care aveau replicare virusală pretransplant (Atg Hbe + sau DNA HBV+). Istoria naturală a hepatitei B post-transplant este destul de proastă, cu apariţia cirozei hepatice sau chiar a hepatocarcinomului în mai puţin de 2-3 ani. De aici, obligativitatea tratării post-transplant la pacienţii cu virus B replicativ cu diverse terapii (imunoglobuline anti-HBs pe termen lung sau asocierea acestora cu Lamivudina sau alti analogi nucleotidici). Această terapie post-transplant este foarte costisitoare (până la 10.000 USD în primul an), ce face foarte dificilă managerierea transplantului la pacienţii cu virus B.

La cazurile tratate în acest mod, supravieţuirea post-transplant se apropie de cea a altor cazuri de transplant.

Alegerea momentului de transplant

Pacienţii propuşi pentru transplant hepatic se află pe o listă de aşteptare, care este proprie fiecărui centru de transplant. Deoarece numărul pacienţilor ce aşteaptă transplantul hepatic este în continuă creştere, identificarea celor cu cea mai bună evoluţie postoperatorie este foarte importantă. Transplantul hepatic va fi efectuat la pacienţii cu boală hepatică ireversibilă, înainte ca deteriorarea pacientului să reducă şansa de succes terapeutic şi să crească costul transplantului.

În 1997 Societatea Americană de Transplant şi Asociaţia Americană pentru Studiul Ficatului au stabilit următoarele criterii minime pentru includerea pe lista de aşteptare pentru TH:

• Scorul Child-Pugh >7 puncte;
• Complicaţiile hipertensiunii portale: hemoragie digestivă superioară (HDS), peritonită bacteriană spontană (PBS), encefalopatie hepatică (EH), indiferent de scorul Child- Pugh;
• Probabilitatea de supravieţuire estimată la 1 an <10%.

Contraindicaţiile includerii pacienţilor pe lista de aşteptare pentru TH sunt:

• ciroza hepatică compensată;
• sepsis;
• boli cardiopulmonare avansate;
• pacienţi HIV seropozitivi;
• afecţiuni maligne extrahepatice;
• consumul activ de alcool sau droguri în ultimele 6 luni;
• colangiocarcinomul - studii recente reevaluează această contraindicaţie demonstrând o rată de supravieţuire de 80% în cazuri atent selecţionate de colangiocarcinom complicând evoluţia colangitei sclerozante primitive, prin aplicarea radio- şi chimio- terapiei preoperatorii, urmată de laparatomie exploratorie pre-transplant.

Situaţii care impun transplantul hepatic la pacienţii cu ciroză sunt: encefalopatia hepatică ireversibilă, ascita refractară la diuretice, peritonita bacteriană spontană, sângerare variceală repetată, necontrolabilă endoscopic, sindromul hepato-renal, coagulopatia severă, hipo- albuminemia şi hiperbilirubinemia severă. Deoarece prezenţa acestor semne identifică pacienţii cu risc crescut de supravieţuire redusă, se impune evaluarea de urgenţă în vederea transplantului hepatic şi punerea pacientului pe o listă de aşteptare.

Encefalopatia hepatică refractară la lactuloză şi metronidazol este asociată cu o mortalitate la un an de 15-40%.

Ascita refractară la diuretice este grevată de o mortalitate de 50-80% la un an. La aceste cazuri, TIPS (trans jugular portosistemic shunt) poate prelungi supravieţuirea, dar durata de viaţă a shunt-ului este redusă, prin frecventă ocluzionare, şi totodată, costul este înalt. Peritonita bacteriană spontană este relativ comună în cirozele avansate şi este adesea recurentă. Fiecare episod este grevat de o mortalitate de până la 50%.

În general, pacienţii pot fi puşi pe o listă de aşteptare pentru transplant când au un scor Child-Pugh peste 7 (clasa B), dar ei trebuie puşi la un scor Child-Pugh mai mare de 10.

În momentul deciziei ca un pacient să fie pus pe lista de aşteptare pentru OLT, se va începe o evaluare clinico-biologică, identificându-se eventualele contraindicaţii pentru transplant.

Evaluarea condiţiilor socioeconomice în care trăieşte pacientul, cât şi evaluarea factorilor psihologici vor fi evaluate şi ele. Pacientul trebuie să cunoască în întregime decizia de terapie aleasă şi să-şi dea acordul conştient asupra transplantului.

Pacientul propus pentru transplant hepatic va face un consult cardiologic (EKG, ecografie cardiacă, +/-coronarografie), radiografie pulmonară, teste biologice: Atg HBs, anti HCV, anticorpi anti citomegal virus, anti HIV, PPD, eco Doppler hepatic şi a vaselor hepatice, CT (sau RMN) hepatic (pentru determinarea volumului hepatic şi descoperirea unor eventuale hepatocarcinoame ce au complicat ciroza hepatică).

Testarea psihologică este şi ea obligatorie, pentru a verifica complianţa pacientului la terapia permanentă post-transplant. Timpul mediu de aşteptare pe lista de transplant este în SUA şi Europa de Vest de 4-8 luni. Pacientul de pe lista de aşteptare va fi văzut lunar de medicul hepatolog. Pacienţii de pe lista de aşteptare vor fi transplantaţi în ordine cronologică, dar ţinând seama şi de severitatea bolii.

Evaluarea finală pentru transplant va fi făcută în orele de dinainte de OLT. Posibilităţile moderne de prezervare a ficatului, permit conservarea un timp de 12-16 ore de la recoltare. În orele pretransplant, receptorul va fi supus unui examen clinic şi biologic amănunţit, care să releve eventualele modificări apărute de la ultima evaluare.

Insuficienţa hepatică acută

Alături de indicaţia cronică de transplant (ciroza hepatică în stadiile finale), insuficienţa hepatică acută este o altă indicaţie de transplant.

Insuficienţa hepatică acută reprezintă o stare caracterizată prin degradarea rapidă a parametrilor hepatici la un pacient fără istoric de patologie hepatică. Se traduce prin encefalopatie hepatică, icter, sângerări profuze.

Principalele cauze de insuficienţă hepatică acută sunt:

• hepatite virale acute (A, B, D suprapus pe B, non-A, non-B, E);
• postmedicamentoase: paracetamol, izoniazida, tetraciclina;
• cocaina etc;
• hepatita autoimună acută;
• steatoza hepatică acută din sarcină;
• intoxicaţia cu ciuperci (Amanita phalloides);
• sindromul Reye;
• etc.

Terapia unei insuficienţe hepatice acute se face prin măsuri de suport. Totuşi, mortalitatea în aceste cazuri este foarte mare, de aceea transplantul hepatic reprezintă o soluţie terapeutică ideală. Supravieţuirea posttransplant la aceste cazuri poate depăşi 90%. Singura problemă o reprezintă necesitatea găsirii unui donator exact în momentul necesar, ceea ce nu este întotdeauna posibil.

Transplantul pentru ciroza alcoolică

Reprezintă o problemă socioeconomică importantă. Având în vedere numărul mare de ciroze hepatice alcoolice (mai ales în unele ţări cum ar fi Franţa, de exemplu), se pune problema morală a „consumării “ unui ficat donat pentru un pacient adictiv (în dauna unui pacient cu ciroză postvirusală). Dacă însă pacientul este sevrat etanolic de peste 6 luni şi testarea psihologică dovedeşte soliditatea abstinenţei etanolice, pacientul poate fi pus pe o listă de aşteptare pentru OLT.

În timpul cât se află pe lista de aşteptare, pacientul cu ciroză alcoolică va fi verificat la domiciliu de asistenta socială şi, chiar, inopinat, prin alcoolurie, pentru un eventual consum nerecunoscut de alcool. În momentul în care pacientul este descoperit cu un consum de alcool, chiar ocazional, va fi scos de pe lista de aşteptare pentru OLT.

Costul transplantului hepatic este relativ mare, dar, având în vedere că salvează vieţi şi evită costurile suplimentare ale tratării unor ciroze hepatice complicate, este o opţiune terapeutică necesară.

Costul transplantului hepatic diferă de la ţară la ţară şi de la un sistem sanitar la altul.

Preţul transplantului se compune din:

• preţul evaluării pre-transplant;
• preţul testelor din orele de dinainte de transplant;
• preţul necesar procurării ficatului de transplantat (susţinerea donatorului aflat în moarte cerebrală, teste speciale necesare pentru donator);
• preţul actului operator de transplant hepatic;
• costul spitalizării pre- şi postoperatorii;
• costul medicaţiei post-transplant (în faza acută şi cronică);
• preţul dispensarizării cronice post-transplant.

În 1999 s-au efectuat primele transplanturi hepatice la Spitalul Fundeni din Bucureşti (Prof. Irinel Popescu şi echipa). După un început ezitant şi rezultate nu foarte încurajatoare, în anul 2001 rata de succes a cazurilor de transplant hepatic a crescut mult, oferind perspective clare pentru transplantul hepatic din România.

Existenţa unui singur centru de transplant hepatic în România (la Bucureşti) reprezintă un handicap pentru programul de transplant hepatic în ţara noastră. Pe de altă parte, numărul de donatori cadavru în România este relativ redus, de aceea şi numărul de transplante la nivel naţional este relativ mic. Folosirea unei părţi a ficatului donatorului viu (living related transplantation), poate reprezenta o rezolvare a penuriei de donatori cadavru în România.

Pentru a face faţă lipsei de donatori au fost dezvoltate şi noi tehnici chirurgicale. Resursele destinate extinderii pool-ului de donatori sunt: utilizarea donatorilor „marginali” (vârsta >50 ani, pacienţi cu steatoză hepatică, markeri pozitivi pentru virusul hepatitic B sau C); tehnica ficatului împărţit (split liver transplantation); TH de la donator viu; transplantul de hepatocite.

În transplantul cu ficat împărţit, un ficat de la cadavru este împărţit în două grefe funcţionale, lobul drept fiind folosit pentru un receptor adult, iar lobul stâng (segmentele 2, 3 şi 4) sau segmentul lateral stâng (segmentele 2 şi 3) pentru un adult scund sau un copil. Xenotransplantul reprezintă grefarea unor organe obţinute de la o specie la alte specii. Majoritatea investigatorilor consideră porcul drept potenţial donator pentru om, având în vedere mărimea adecvată, posibilităţile practic nelimitate de procurare, precum şi abilitatea de a produce grefa prin inginerie genetică. Folosirea clinică a xenogrefelor nu pare realizabilă în acest moment, deşi terapia genică a fost capabilă să rezolve rejetul hiperacut.

Transplantul de hepatocite are ca scop tratarea bolilor genetic-metabolice (de ex. sindromul Crigler-Najjar), a insuficienţei hepatice acute şi a complicaţiilor cronice ale insuficienţei hepatice, ca EH. Hepatocitele pot fi izolate de la mai multe specii (inclusiv de la om), apoi cultivate sau crioprezervate. În momentul de faţă, transplantul de hepatocite este considerat o punte până la efectuarea TH ortotopic.

Identificarea potenţialilor donatori

Donatorii de organe pot fi persoanele aflate în statusul de moarte cerebrală. Este vorba, de obicei, de cazuri cu traumatism cerebral prin accidente rutiere, accidente vasculare cerebrale grave. Moartea cerebrală se stabileşte printr-o serie de teste neurologice complexe şi prin lipsa activităţii electrice în mod repetat pe EEG. Echipa care stabileşte diagnosticul de moarte cerebrală este diferită de echipa de transplant şi este compusă dintr-un neurolog (neurochirurg), un reanimator şi eventual un medic legist.

Legislaţia română în vigoare, privind transplantul de organe, reglementează că donarea de organe poate fi făcută doar cu acceptul scris al aparţinătorilor cei mai apropiaţi. De aici, în multe cazuri, chiar dacă ar exista un eventual donator de organe, de multe ori acceptul familiei nu poate fi obţinut.

Serviciul de Terapie Intensivă, unde se gaseşte un potenţial donator, va anunţa Centrul de Transplant, care începe demersurile pentru un eventual transplant de organe. După stabilirea diagnosticului de moarte cerebrală, se încearcă obţinerea de către coordonatorul de transplant (care nu face parte din echipa chirurgicală de transplant) acordului familiei.

Alocarea unui eventual organ pentru transplant se va face în următoarea ordine:

• centrul local în primul rând;
• centrul zonal apoi;
• la nivel naţional ulterior.

Prioritate la transplant o au:

• insuficienţa hepatică acută;
• ciroza hepatică cu complicaţii severe care pun imediat în pericol viaţa pacienţilor;
• ciroza hepatică din clasa Child-Pugh C.

Decizia de compatibilitate

Dacă în cazul transplantului renal este necesară o compatibilitate HLA, în cazul transplantului hepatic este necesară doar o compatibilitate în sistemul ABO.

O altă necesitate este aceea a compatibilităţii ca dimensiuni a ficatului donat cu talia receptorului. În cazul unui ficat donat mare şi un receptor de talie mică, se poate face transplantarea doar a unui lob hepatic (ajustarea chirurgicală a ficatului transplantat).

O variantă de transplant hepatic este split liver transplantation, care constă în împărţirea ficatului în două (split) şi transplantarea la doi receptori (adesea lobul drept la un adult şi lobul stâng la un copil).

În ultimul timp, din cauza unui număr tot mai mic de donatori cadavru şi a numărului crescând de primitori de pe lista de aşteptare, a apărut un nou tip de transplant: living related transplantation (donarea de obicei a lobului hepatic stâng de la un donator viu; este vorba, în genere, de donarea de la un părinte la propriul copil sau între alte rude). Tehnica este răspândită în Japonia, unde precepte religioase împiedică transplantul de la cadavru, dar ea se extinde şi în Europa şi SUA.

Tehnica propriu-zisă a transplantului

În momentul apariţiei unui eventual donator, aflat în starea de moarte cerebrală, şi obţinerea acceptului familiei pentru donare, echipa de prelevare se deplasează la locul unde se află donatorul şi, în condiţii de strictă sterilitate chirurgicală, prelevează organele decise (pentru care s-a obţinut acceptul familiei). Ficatul prelevat se conservă prin acoperire cu gheaţă şi cu ajutorul unor soluţii conservante (soluţie Wisconsin). Cu ajutorul unei cutii frigorifice obişnuite, se transportă la locul unde se va efectua transplantul. Între timp, echipa de transplant a convocat primitorul şi se face o ultimă evaluare a acestuia.

Care este rolul Băncii de organe şi cum este ea organizată? Ea este o structură administrativă care se ocupă cu descoperirea eventualilor donatori (în general, în Serviciile de Terapie Intensivă), obţinerea acordului familiei şi apoi a transportului organului de donat. În Banca de organe nu există organe efective, timpul de conservare a ficatului, cordului sau rinichilor fiind de ordinul orelor.

Ficatul poate fi conservat cu soluţii conservante (soluţie Wisconsin, Euro-Collins) şi gheaţă până la 12-16 ore. Este ideală o transplantare însă cât mai rapidă la locul de transplant, pentru a nu se produce degradarea variabilă a ficatului donat.

Echipa de transplant va explanta ficatul primitorului, existând o fază ahepatică de câteva minute, când se utilizează o pompă veno-venoasă de circulaţie extracorporală. După prepararea (eventuala ajustare în dimensiuni) ficatului donat, acesta va fi pus în locul vechiului ficat bolnav (OLT). Reamintim că, în transplantul hepatic, singura compatibilitate

necesară între donator şi primito este cea în sistemul ABO, ceea ce face relativ facilă alegerea compatibilităţii.

Chirurgical, se vor reface anastomozele vasculare ale venei cave inferioare, ale venei porte şi ale arterei hepatice (ultima este cea mai importantă, deoarece o anastomoză nereuşită va duce la ischemie şi la pierderea ficatului donat); se reface şi anastomoza biliară (termino-terminală sau anastomoză coledoco-jejunală).

Durata unei intervenţii chirurgicale de transplant hepatic este de 3-7 ore, depinzând de situaţia anatomică locală a receptorului, dar şi de experienţa echipei chirurgicale.

După intervenţie, pacientul transplantat ajunge în ATI, unde trebuie respectate condiţii de antisepsie riguroasă, pentru a evita infecţiile intraspitaliceşti la un pacient care va fi imunodeprimat prin terapia posttransplant.

Principalele probleme ce pot apărea posttransplant sunt rejetul acut şi cronic şi infecţiile (la un pacient imunodeprimat).

Medicaţia post-transplant

Administrarea medicaţiei post-transplant are ca scop evitarea rejetului acut sau cronic al ficatului transplantat. În general, medicaţia standard este formată din:

• Prednisolon;
• Ciclosporină, Tacrolimus (sau mai nou Sirolimus);
• Micofenolatului mofetil.

Prednisolonul se administrează încă din timpul anesteziei, apoi dozele se vor scădea progresiv, de la 300 mg la 20 mg în primele două săptămâni. Tranziţia de la imunosupresia de inducţie la cea de întreţinere începe imediat după TH şi durează mai multe luni.

Ciclosporina se administrează deja intraoperator, apoi se continuă cu administrare i.v., pentru ca, după 3 zile, să se treacă la administrare orală (Neoral). Doza administrată se va ajusta pe baza nivelului seric (determinarea ciclosporinemiei). Azatioprina se va administra oral din ziua a-III-a în doză de 1-1,5 mg/kg corp/zi.

Administrarea cronică a acestei medicaţii se va face după externarea pacientului, constând în general din administrarea de Prednisolon (20 mg/zi la început, ca după câteva luni, să se scadă progresiv, până la 5-10 mg/zi), Ciclosporina (în doza care să dea o ciclosporinemie de 100 - 250 ng/ml) şi azatioprina (Imuranul) 1-1,5 mg/kg corp/zi (renunţându-se la azatioprină cam la 9 luni post-transplant).

Rejetul post-transplant poate să fie acut sau cronic.

Semnele clinice ale rejetului acut sunt: astenia, febra, dureri în hipocondrul drept, icterul, iar cele biologice: creşterea transaminazelor, eventual apariţia colestazei. Confirmarea se face prin biopsie hepatică.

Terapia rejetului acut se face cu doze mari de prednisolon i.v. (500 mg/zi), iar în cazul lipsei de răspuns, cu OKT3, cu globuline antitimocite (ATGAM) sau cu micofenolat mofetil.

Unele studii au arătat ca tratarea post-transplant a pacienţilor cu Tacrolimus în loc de Ciclosporină reduce numărul cazurilor de rejet.

Rejetul cronic apare mult mai insidios şi se manifestă de obicei la mai mult de 6 luni post-transplant. Cauzele pot fi o dozare inadecvată a medicaţiei imunosupresoare, ischemia hepatică prin tromboză parţială a arterei hepatice, infecţia cu virus citomegalic. Confirmarea diagnostică se face prin biopsie hepatică.

Pacientul trebuie informat întotdeauna înaintea transplantului asupra faptului că va trebui sa ia toată viaţa medicaţie imunosupresoare.

Deşi azatioprina se poate scoate după aprox. 9 luni, iar, la unele cazuri, cu evoluţie favorabilă şi Prednisolonul, totuşi administrarea ciclosporinei (sau a tacrolimusului) va fi continuată toată viaţa.

Infecţiile post-transplant reprezintă o altă problemă serioasă, deoarece pot compromite întregul efort al echipei de transplant. Fiind vorba de un pacient puternic imunosupresat, pot apărea infecţii bacteriene sau virale.

Pentru infecţiile bacteriene post-transplant, se vor lua măsuri severe de igienă, iar în caz de apariţie vor fi tratate cu doze adecvate de antibiotice (de preferinţă după antibiogramă).

În absenţa unei profilaxii antivirale, poate apărea reactivarea în primele săptămâni post­transplant a infecţiei herpetice (orală sau genitală), care se tratează cu Aciclovir oral, a infecţiei cu Cytomegalovirus (de obicei, se face profilaxia post-transplant) sau a infecţiei cu virus varicelo-zosterian.

Infecţiile fungice pot apărea şi ele la pacienţi imunodeprimaţi şi sunt destul de dificil de tratat cu Amphotericina B.

La pacienţii transplantaţi pentru o hepatopatie virală B (în special formele replicative Atg HBe+ sau DNA-HBV +), în absenţa unei profilaxii adecvate, infectarea ficatului grefat este regulă. Evitarea acestei infecţii se face prin administrarea de imunoglobuline anti HBs (HBIG), începând din faza ahepatică a transplantului şi continuându-se apoi a la longue. În ultimul timp, se încearcă combinarea acestor imunoglobuline cu un agent antiviral (lamivudina), care este mai ieftin şi mai accesibil şi care va continua apoi terapia singur după prima lună post-transplant.

Post-transplant, vaccinările cu virusuri vii (chiar atenuate) vor fi contraindicate. Celelalte vaccinări pot fi administrate. Vaccinarea antigripală anuală este recomandată pacienţilor transplantaţi.

Alte complicaţii posibile ce pot apărea la pacienţii transplantaţi sunt:

• complicaţiile vasculare
• complicaţiile biliare.

Complicaţiile vasculare sunt reprezentate de ischemia hepatică, în caz de anastomoză vasculară (hepatico-hepatică) inadecvată, sau în caz de tromboză a arterei hepatice. Aceste complicaţii vasculare necorectate rapid (angioplastie sau chirurgie) vor duce la pierderea grefei, necesitând retransplantarea.

Complicaţiile biliare sunt reprezentate de stenozarea anastomozei biliare termino-terminale şi necesită rezolvare endoscopică (dilatarea stenozei prin ERCP) sau chirurgicală. Rata de complicaţii biliare posttransplant poate merge de la 5 la 30%, depinzând de experienţa echipei chirurgicale şi de anatomia locală în momentul transplantului.

În încheiere, reamintim că supravieţuirea post-transplant hepatic, în centre cu experienţă, este de aproximativ 90% la un an şi de 80-85% la 5 ani, cu o calitate a vieţii bună şi cu nişte costuri acceptabile (dacă, gândim la economia pe care o facem, evitând tratarea multiplelor complicaţii grave ale cirozei avansate).

Educaţia medicală şi civică, ce are ca scop creşterea numărului de donatori, apariţia unor noi tehnici de transplant (living related transplantation) vor permite salvarea unui număr tot mai mare de pacienţi cu ciroză, aflaţi în faza terminală a bolii.