Anatomia măduvei spinării

Măduva spinării este situată în canalul vertebral, pe care însă nu-l ocupă în întregime. Lungimea măduvei este de 43 - 45 cm cu variații individuale. Limita superioară a măduvei corespunde orificiului occipital mare prin care canalul vertebral comunică în sus cu cavitatea craniană, iar limita inferioară corespunde vertebrei L2.

Faptul că măduva spinării își are limita inferioară în dreptul vertebrei L2, se explică prin ritmul de creștere al coloanei vertebrale mai rapid decât cel al măduvei. Tot din această cauză, rădăcinile nervilor spinali lombari și sacrali au o direcție oblică în jos.

Măduva spinării se continuă superior cu bulbul rahidian, de care este separat printr-un plan orizontal ce trece prin extremitatea inferioară a decusației piramidale, iar în raport cu scheletul prin tuberculul anterior al atlasului și marginea superioară a acestei vertebre.

Limita inferioară, conică - conul medular, conus medullaris - este situată într-un plan orizontal ce trece prin fața superioară a corpului vertebrei L2. Vârful conului medular se continuă cu filum terminale, care ajunge la fața posterioară a celei de-a doua vertebre coccigiene.

Filum terminale este o parte nedezvoltată a tubului neural și este înconjurat de rădăcinile ultimilor nervi spinali, ce formează coada de cal (fig. 192).

Măduva spinării are formă de cordon cilindric ușor turtit în sens anteroposterior, astfel că diametrul transversal depășește cu puțin diametrul anteroposterior. Ea nu ocupă toată grosimea canalului vertebral. Între peretele osos și măduvă se află cele trei membrane care asigură protecția și nutriția măduvei.

Filum terminale prezintă două segmente:

• segmentul superior, înconjurat de dura mater și care prezintă pe fața laterală rădăcinile nervilor coccigieni 2 și 3;
• segmentul inferior perforează dura mater și ieșind prin hiatul inferior al canalului sacral se înseră pe fața dorsală a corpurilor vertebrelor coccigiene 2 sau 3 prin ligamentul coccigian.

Ca traiect măduva spinării urmează toate curburile coloanei vertebrale, atât în plan sagital, cât și frontal, și ocupă 2/3 superioare alecanalului vertebral între C1 și L2, restul fiind ocupat de filum terminale.

Fig. 192. Măduva spinării desen (a - aspectanterior; b - aspect posterior) :

1 - intumescentia cervicalis; 2 - ganglion spinalis; 3 - dura mater spinalis; 4 - intumescentia lumbosacralis; 5 - conus me- dullaris; 6 - cauda equina; C1-VIII - rădăcinile nervilor spinali cervicali; Th1-XII - rădăcinile nervilor toracali; L I-V - rădăcinile nervilor lombari; SI-V - rădăcinile nervilor sacrali.

Măduva spinării prezintă două regiuni mai voluminoase, intumescen- ța cervicală, intumescentia cervicalis, unde își au originea nervii plexului brahial și corespunde vertebrelor C3 - T2, și alta intumescența lombosacrală, intumescentia lumbosacralis, din care pleacă nervii plexului lombar și sacral, și corespunde vertebrelor T9 - L2. Dezvoltarea mai considerabilă a măduvei la nivelul acestor umflături corespunde funcțiilor complexe ale membrelor superioare și inferioare.

Față de pereții canalului vertebral, măduva spinării este mai apropiată de peretele anterior - corpii vertebrali și discurile intervertebrale. Spațiul perimedular este mai larg în regiunea cervicală și lombară, în comparație cu cea toracală, datorită mișcărilor mai ample ale coloanei în aceste porțiuni.

Raporturile anterioare ale măduvei spinării pot explica afectarea sa în caz de hernie de disc sau în caz de fracturi de corpi vertebrali. Raporturile posterioare cu ligamentele galbene, arcurile vertebrale și apofizele spinoase au importanță în neurochirurgie, îndeosebi la efectuarea laminectomiei. Lateral se găsesc pediculii vertebrali și orificiile intervertebrale spre care se orientează rădăcinile anterioare și posterioare ale nervilor spinali.

Ca și coloana vertebrală, măduva spinării prezintă o structură segmentară, metamerică, ce poate fi identificată la suprafață doar după rădăcinile nervilor spinali, iar în interior după segmentele funcționaale ale substanţei cenuşii – neuromere. Pe măduva spinării se disting 31 de segmente medulare. Segment este considerată o porțiune a măduvei spinării constituită din substanța albă și substanța cenușie împreună cu rădăcinile anterioare și posterioare, ce formează o pereche de nervi spinali (fig. 193).

Fig. 193. Desen al elementelor de suprafață ale măduvei spinării:

1 - radix posterior; 2 - ganglion spinalis; 3 - truncus n. spinalis; 4 - radix anterior; 5 - intumescentia cervicalis (C5-Th1); 6 - fisura mediana anterior; 7 - segment al măduvei spinării; 8 - sulcus post- erolateralis; 9 - sulcus anterola- teralis; 10 - intumescentia lum- bosacralis (Th12-S3); 11 - conus medullaris; 12 - pars spinalis fili terminalis.

La măduva spinării deosebim cinci porțiuni:

• partea cervicală, pars cervicalis, constituită din 8 neuromere, segmente cervicale, segmenta cervicalia (1 - 8), ce se află între vertebrele Cj - Tj; segmentele C4 - Tj formează intumescența cervicală;
• partea toracală, pars thoracica, este constituită din 12 segmente, segmenta thoracica (1 - 12), cuprinsă între vertebrele T2 - T ;
• partea lombară, pars lumbalis, formată din 5 segmente lombare, segmenta lumbalia (1 - 5), se află între vertebrele T - L1, și conține neuromerele T - S3;
• partea sacrală, pars sacralis, cu cinci segmente sacrale, segmenta sacralia (1 - 5);
• partea coccigiană, pars coccigea, constituită din segmente coccigiene, segmenta cocci- gea (1 - 3). Mai frecvent această porțiune conține numai un segment medular.

Conul medular se află la nivelul vertebrei L2 și conține segmentele S4-5 și Co1.

Din porțiunile medulare numite pleacă: 8 perechi de nervi spinali cervicali, 12 perechi de nervi spinali toracali, 5 perechi de nervi spinali lombari, 5 perechi de nervi sacrali și 1 -2 perechi de nervi spinali coccigieni.

Segmentele sunt numite și numerotate în concordanță cu legăturile lor cu nervii spinali. nervii spinali sunt numiți și numerotați în concordanță cu ieșirea din canalul vertebral.

Nervii spinali C1 - C7 ies prin orificiile intervertebrale deasupra vertebrelor corespunzătoare. Deoarece există numai 7 vertebre cervicale, nervul spinal C8 iese între C7 și T1. Restul nervilor spinali prezintă ieșirile sub vertebrele corespunzătoare (fig. 194).

Până în luna a 3-a de dezvoltare intrauterină poziția fiecărui segment al măduvei spinării corespunde cu poziția fiecărei vertebre aflate în dezvoltare. După această perioadă coloana vertebrală crește în lungime mai rapid decât măduva spinării. La naștere măduva se termină la nivelul discului intervertebral dintre L2 și L3. Creșterea în continuare a coloanei vertebrale conduce la situarea (la adult) porțiunii caudale a măduvei spinării la nivelul discului intervertebral dintre L1 - L2. Relația dintre segmentele spinale și cele vertebrale este importantă clinic.

Fig. 194. Topografia medulo-vertebrală.

Discorcondanța dintre neuromere și vertebre se identifică după formula lui Chipault, unde pentru porțiunea cervicală la numărul vertebrei cervicale se adaugă cifra 1 (n + 1) prin care determinăm numărul neuromerului ce-i corespunde; în regiunea toracală superioară (T1 - T5) se utilizează formula N + 2; în regiunea toracală inferioară (T6 - T11) formula n + 3; la nivelul vertebrelor T11 - T12 se află neuromerele L3,4,5; inferior de vertebra T12 și până la L2 se situează neuromerele S1-5 și Co1 (tab. 6).

Tabelul 6 Raporturile segmentelor măduvei spinării cu vertebrele

La suprafața măduvei spinării se află o serie de șanțuri longitudinale care limitează fețele și cordoanele medulare perechi și simetrice: anterior, lateral și posterior (fig. 195).

Fața anterioară prezintă pe linia mediană fisura mediană anterioară, fisura mediana anterior, un șanț îngust dar profund, în care se poate identifica comisura albă anterioară; prin ea trec vasele spinale anterioare. Fața posterioară prezintă pe linia mediană șanțul median posterior, sulcus medianus posterior, mai puțin profund. De la el pleacă în profunzime până la comisura cenușie posterioară septul median posterior format din țesut glial.

Pe fețele laterale, corespunzător locului de ieșire a rădăcinilor anterioare ale nervilor spinali, se află șanțul lateral anterior, sulcus anterolateralis, iar posterolateral de ele, corespunzător pătrunderii rădăcinilor posterioare, șanțul lateral posterior, sulcus posterolateralis. Între acest șanț și șanțul median posterior al porțiunii cervicale și toracale superioare se găsește șanțul intermediar posterior, sulcus intermedius posterior, care separă între ele fasciculul gracilis (Golf) și cuneat (Burdach).

Fig. 195. Desen al măduvei spinării în secţiune transversală.

1 – fissura mediana anterior; 2 – sulcus medianus posterior; 3 – sulcus anterolateralis; 4 – sulcus posterolateralis; 5 – sulcus intermedius posterior; 6 – canalis centralis; 7 – substantia grisea; 8 – substantia alba.

Măduva spinării îndeplinește două funcții principale: funcția de centru reflex și funcția de conducere.

Funcția de centru reflex este îndeplinită de centrii somatomotori și visceromotori prin arcul reflex medular, prin care se efectuează reflexe medulare somatice și reflexe medulare vegetative.

Funcția de conducere este îndeplinită de substanța albă a măduvei spinării prin fasciculele care alcătuiesc cordoanele anterioare, laterale și posterioare. Aparatul de conducere este alcătuit din: căi ascendente (senzitive) și căi descendente (motorii).

Structura internă a măduvei spinării

Pe o secțiune transversală măduva spinării prezintă:

• canalul central;
• substanța cenușie dispusă în centru;
• substanța albă dispusă la periferie sub formă de cordoane.

Canalul central

Canalul central, canalis centralis, este situat pe linia mediană, puțin posterior de șanțul median anterior, și se întinde pe toată lungimea măduvei spinării. Are un aspect punctiform și este situat în substanța cenușie. Superior se deschide în ventriculul iV, iar în jos se întinde până în partea mijlocie a filum terminale. La nivelul extremității inferioare a conului medular uneori prezintă o dilatație, numită ventriculul terminal al măduvei sau ventriculul al V-lea. Are un diametru de 0,1 - 0,2 mm și un lumen pe alocuri obliterat de proliferări ale celulelor ependimare, care-l tapetează. Conține lichid cerebrospinal.

Substanța cenușie

Substanța cenușie, substanța grisea, situată central este formată din corpii neuronilor așezați în grupuri celulare similare funcțional, dispuse longitudinal numite columne cenușii, columnae griseae, sau nuclei, simetrice, plasate de ambele părți ale canalului central. unii din acești nuclei se întind de-a lungul măduvei spinale, în timp ce alții se găsesc numai la anumite niveluri.

Spre exemplu, substanța gelatinoasă și nucleul propriu senzorial, care au legătură cu impulsurile dureroase provenite de la toți nervii spinali, se întind de-a lungul măduvei spinării, iar alți nuclei, precum nucleul dorsal și nucleul intermediolateral, se află numai în anumite segmente spinale.

După așezarea lor în raport cu șanțurile mediane, coloanele dispuse de o parte și de alta a șanțului median anterior poartă denumirea de coloane anterioare, columna anterior, iar cele dispuse de o parte și de alta a șanțului median posterior de coloane posterioare, columna posterior. Coloanele anterioare sunt mai scurte și mai voluminoase, iar cele posterioare mai ascuțite și ajung până aproape de suprafața măduvei. Între coloanele anterioare și cele posterioare, începând de la C8 și până la L2, se află coloanele intermedio-laterale, columna intermediolateralis.

Columnele substanței cenușii sunt mai voluminoase la nivelul intumescențelor cervicală și lombară, unde conțin un număr mare de neuroni destinați inervației membrelor. Anterior și posterior de canalul central al măduvei spinării aceste columne sunt unite prin bande de substanță cenușie, numite comisura anterioară și comisura posterioară.

În secțiune transversală substanța cenușie are forma literei “h”, unde deosebim cornul anterior, cornu anterius, și cornul posterior, cornu posterius, ce corespund columnelor anterioară și posterioară. Cornul lateral, cornu laterale, este vizibil în regiunea cervicală inferioară (C8), în regiunea toracală (T1 - T ) și lombară superioară (L1 - L2).

Pe lângă variațiile de formă externă, ce se observă de-a lungul măduvei spinării, ea prezintă și variații de structură internă, fapt ce se poate observa pe secțiuni transversale duse prin diferite regiuni ale măduvei. Volumul substanței cenușii și structura ei la nivelul intumescențelor variază în comparație cu celelalte porțiuni.

Secțiunile transversale ale măduvei spinării din cele patru regiuni pot fi deosebite unele de altele prin dimensiunea și forma substanței cenușii respective (fig. 196).

În segmentele lombare și sacrale coarnele anterioare și posterioare sunt mai bine dezvoltate.

Fig. 196. Măduva spinării în canalul vertebral; în stânga sunt prezentate secțiuni transversale prin diferitele regiuni ale măduvei spinării.

Substanța albă

Substanța albă ce înconjoară substanța cenușie în porțiunea sacrală este mult mai subțire decât cea din regiunea lombară. Cornul posterior în segmentul toracic și în cel cervical este mai îngust comparativ cu segmentele lombare și sacrale. Datorită volumului muscular al membrelor superioare, coarnele anterioare în porțiunea cervicală sunt mai pronunțate decât în segmentul toracic, care deservește mușchii intercostali și subcostali ai toracelui.

Cea mai redusă cantitate de substanță cenușie se observă în segmentele toracice. Cantitatea substanței albe scade cu fiecare segment dinspre superior spre inferior.

Cele trei coarne sunt unite prin comisura cenușie în centrul căreia se găsește canalul central. Substanța cenușie intermediară centrală din jurul canalului este împărțită în comisura cenușie anterioară, commissura grisea anterior, și comisura cenușie posterioară, commissura grisea posterior. Comisura cenușie anterioară este separată de șanțul median anterior printr-o bandă îngustă de substanță albă - comisura albă a măduvei, commissura alba.

Coarnele anterioare sunt mai scurte și mai late decât cele posterioare și mai bine dezvoltate în regiunea intumescențelor cervicală și lombară. Ele conțin două tipuri de neuroni somatomotori: neuroni α (alfa) și neuroni γ (gama), ai căror axoni formează rădăcina anterioară a nervilor spinali.

Axonul neuronului a ajunge la mușchiul striat cu care formează o sinapsă neuroefectorie, numită placa motorie, în timp ce axonul neuronului γ ajunge la porțiunea periferică (contractilă) a fibrelor musculare din structura fusului neuromuscular. neuronii α cît și neuronii γ sunt de tip multipolar, corpul lor având diametre de 70 - 150 μ.

Acești neuroni se aglomerează formând cinci nuclei (fig.197,198): nucleul anterolateral, nucleus anterolateralis, nucleul posterolateral, nucleus posterolateralis, nucleul anteromedial, nucleus anteromedialis, nucleul posteromedial, nucleus posteromedialis, și nucleul central, nucleus centralis. În regiunea toracală se formează numai doi nuclei - anteromedial și anterolateral, iar în regiunile umflăturilor se mai adaugă și nucleii posterolaterali, posteromediali și centrali.

Fig. 197. Structura măduvei spinării desen; substanţa cenuşie şi substanţa albă în secţiune transversală.

Substanța cenușie  1 - cornu anterius; 2 - cornu posterius; 3 - cornu laterale; 4 - formatio reticularis; 5 - substantia intermedia centralis.

Substanța albă: 6 - funiculus anterior; 7 - com- missura alba; 8 - funiculus lateralis; 9 - funiculus posterior; 10 - fasciculus gracilis; 11 - fasciculus cuneatus.

Cornul posterior este mai alungit până în apro pierea de suprafața măduvei. În sens anteroposterior, acestui corn i se descriu următoarele porțiuni: - baza, basis, prin care se continuă cu substanța cenușie intermediară;

Fig. 198. Topografia nucleilor substanței cenușii a măduvei spinării desen după F. Sido:

1. nucleus marginalis;
2. substantia gelatinosa;
3. nucleus proprius;
4. nucleus thoracicus;
5. nucleus bazilaris (Bechterew);
6. nucleus intermediomedialis et nu- cleus intermediolateralis;
7. nuclei motorii. În dreapta este ilustrată structura lamelară a substanței cenușii.

• colul, cervix, o parte mai alungită;
• capul, caput, cu dimensiuni transversale mai mari decât ale colului;
• vârful, apex, care este separat de șanțul posterolateral printr-o lamelă subțire de substanță albă, numită zona marginală.

Coarnele posterioare conțin neuroni senzitivi cu dimensiuni mai mici ca în coarnele anterioare, care sunt dispuși sub formă de grupe, relativ structuralizate, numite nuclei. neuronii coarnelor posterioare sunt influențați în principal de către impulsurile ce întră în măduvă pe calea rădăcinilor posterioare.

În structura coarnelor posterioare deosebim: sub zona marginală, descrisă între apexul cornului și periferia măduvei, se află stratul spongios al coarnelor posterioare ce se caracterizează prin stroma glială macroareolară ce conține numeroși neuroni intercalari mici. Posterior de ea se află un grup de neuroni de dimensiuni mici, care alcătuiesc substanța gelatinoasă, substantia gelatinosa.

Cei mai mare parte a neuronilor cornului posterior formează nucleul propriu, nucleus proprius. În porțiunea medială a bazei cornului posterior se află nucleul toracic, nucleus thoracicus, care este mai pronunțat la nivelul segmentelor toracice XI, XII și primului segment lombar. În partea laterală a bazei cornului posterior este situat nucleul bazal lateral (Bechterew).

Coarnele posterioare sunt bogate în neuroni intercalari aranjați în mod difuz. Ei sunt neuroni multipolari mici asociativi și comisurali, axonii cărora se termină în limitele substanței cenușii de aceeași parte (neuronii asociativi) sau de partea opusă (neuronii comisurali). Neuronii de asociație pot fi intrasegmentari sau intersegmentari.

În substanța cenușie a măduvei spinării se află mulți neuroni diseminați, axonii cărora pătrund în substanța albă, unde imediat se divid în două ramuri: una ascendentă mai lungă și alta descendentă mai scurtă. Aceste fibre nervoase constituie fasciculele proprii ale substanței albe care aderă nemijlocit la substanța cenușie.

De la ele pornesc multe colaterale care formează sinapse pe corpul neuronilor motori din coarnele anterioare a 4 - 6 segmente vecine ale măduvei spinării. Sunt descrise trei perechi de fascicule proprii ale măduvei spinării: anterioare, laterale și posteriore, fasciculi proprii ventrales, laterales et dorsales. Între coarnele anterioare și cele posterioare este situată zona intermediară de substanță cenușie proeminența căreia formează coarnele laterale.

Coarnele laterale, care se evidențiază în limitele dintre segmentul cervical Viii și segmentul lombar ii, conțin neuroni vegetativi, ce constituie focarul sistemului nervos simpatic. Axonii acestor neuroni trec prin coarnele anterioare și părăsind măduva spinării în componența rădăcinii anterioare a nervului spinal, prin ramura comunicantă albă, fac sinapse cu neuronii lanțului simpatic.

În coarnele laterale se determină:

• neuronii viscerosenzitivi, care mai puțin sunt grupați în nuclei și participă la formarea căilor reticulare ascendente pentru sensibilitatea viscerală normală;
• neuronii visceromotori, care constituie centrii simpatici și parasimpatici.

Centrii vegetativi simpatici formează în ansamblu substanța intermediară laterală, substantia intermedia lateralis. Această coloană se întinde între neuromerele C8 - L2 și are un calibru neuniform, prezentând umflături metamerice.

La nivelul C8 - T3 se află centrul ciliospinal; între T2 - T5

• centrul cardioaccelerator ; T3 - T4 - centrul viscerelor mediastinului posterior; T5 - T10 - centrii viscerelor cavității abdominale; T12 - L2
• centrii viscerelor cavității pelviene ; la nivelul segmentelor S1 și S3 se află centrul parasimpatic pelvin (micțiunea, defecația, erecția, ejacularea); centrii vasoconstrictori, pilomotori și sudoripari sunt dispuși segmentar la toate nivelele.

În zona intermediară, aproape de canalul central, este localizată substanța intermediară centrală, substantia intermedia centralis, ce conține neuroni vegetativi preganglionari pentru partea somatică (mușchii netezi, glande sudoripare).

Nucleii parasimpatici, sau coloana parasimpatică, sunt reprezentați de nucleul intermediolateral, nucleus intermediolateralis, întins între segmentele S2 - S4, axonii cărora părăsesc măduva spinării prin nervii sacrali S2 - S4.

Între coarnele laterale și posterioare, în substanța albă se află formația reticulară spinală, formatio reticularis spinalis, mai bine individualizată în regiunea cervicală și formată din neuroni dispuși în rețea.

Substanța cenușie a măduvei spinării poate fi, de asemenea, divizată în lamine, rezultate în urma stratificării neuronilor similari morfologic și funcțional (fig. 198).

Zece lamine formează substanța cenușie spinală și sunt numerotate dinspre posterior spre anterior. Cornul posterior include laminele I - VI; zona intermediară este în principal lamina VII, cornul anterior conține o parte din lamina Vii și laminele Viii și iX. Lamina X este aria comisurală din jurul canalului central.

Ca structură funcțională lamele I - VI au funcții senzitive somatice și viscerale. Lamelele dispuse în zona intermediară constituie cea mai veche parte filogenetică cu funcții proprioceptive și vegetative motorii. Lamela IX, localizată în cornul anterior al substanței cenușii, îndeplinește funcții motorii somatice.

După locul unde își trimit axonii, neuronii măduvei spinării pot fi:

• neuroni radiculari
• neuroni cordonali
• neuroni interni

Neuronii radiculari prin axonii săi participă la formarea rădăcinii anterioare; neuronii cordonali medulari au corpul dispus în substanța cenușie, iar axonul trece în substanța albă, formând fasciculele cordoanelor homolaterale și heterolaterale sau și bilaterale, ce efectuează legătura dintre segmentele măduvei spinării sau legătura măduvei cu encefalul.

Neuronii interni au un corp celular de dimensiuni mici și axoni scurți, care nu părăsesc măduva spinării, de exemplu, neuronii formațiunii reticulare, neuronii asociativi intra- sau intersegmentari etc.

Substanța albă, substantia alba, este situată la periferia măduvei, fiind constituită din prelungiri neuronale (axoni) mielinizate, care prin șanțuri este divizată în cordoane. Pe lângă prelungirile neuronale, în substanța albă se mai conțin vase și țesut glial. În funcție de poziție deosebim trei cordoane dispuse simetric de ambele părți: anterior, posterior și lateral.

Ele sunt constituite din fascicule de fibre nervoase ascendente, situate, în general, periferic, descendente - situate profund față de precedentele, și fascicule de asociație, situate cel mai profund, în imediata vecinătate a substanței cenușii. Aceste fascicule înfăptuiesc legătura dintre diferite segmente ale sistemului nervos și se numesc căi de conducere.

Din punct de vedere funcțional, fasciculele măduvei spinării se împart în:

• senzitive (aferente, ascendente)
• motorii (eferente, descendente)
• asociative

După originea lor, fibrele substanței albe medulare pot avea:

• origine encefalică - axonii unor neuroni din scoarța cerebrală sau nucleii trunchiului cerebral care ocupă în măduva spinării o anumită topografie cordonală;
• origine medulară - axonii neuronilor cordonali sau radiculari;
• origine extranevraxială - axonii neuronilor ganglionului spinal, care urmând traiectul rădăcinii posterioare, pătrund în zona marginală, apoi în substanța cenușie a cornului posterior sau în cordonul posterior.

Cordonul anterior, funiculus anterior, este cuprins între fisura mediană anterioară și șanțul lateral anterior. Cordoanele anterioare drept și stâng sunt unite între ele prin comisura albă anterioară, commissura alba anterior. Cordonul posterior, funiculus posterior, este cuprins între șanțul median posterior și șanțul lateral posterior. Cordonul lateral, funiculus lateralis, este cuprins între șanțurile laterale anterior și posterior.

Substanța albă a cordoanelor anterioare conține în special căi conductoare descendente, cea a cordoanelor laterale - atât descendente cât și ascendente, iar cea a cordoanelor posterioare - căi ascendente (fig. 199).

Fig. 199. Topografia căilor conductoare în cordoanele substanței albe a măduvei spinării (desen, în secțiune
transversală):- fasciculus gracilis Goll; 2 - fasciculus cu- neatus Burdach; 3 - trac- tus spinocerebellaris anterior Gowers; 4 - tractus spinocerebellaris posteri

Cordonul anterior reprezintă următoarele căi conductoare descendente (eferente):

• tractul corticospinal anterior , tractus corticospinalis anterior, are originea în aria motorie (neuronii Betz) și ocupă porțiunea anteromedială a cordonului;
• tractul tectospinal , tractus tectospinalis, care realizează legătura dintre centrii subcorticali optici și auditivi cu nucleii motori din coarnele medulare anterioare. Acest fascicul este situat medial de calea precedentă, în imediata vecinătate de fisura mediană anterioară;
• tractul reticulospinal , tractus reticulospinalis, are originea în formațiunea reticulară a trunchiului cerebral și se găsește pe toată lungimea măduvei;
• tractul vestibulospinal , tractus vestibulospinalis, are originea în nucleii vestibulari ai perechii a VIII-a de nervi cranieni și se termină în neuronii motori ai coarnelor anterioare;
• fasciculul longitudinal dorsal , fasciculus longitudinalis dorsalis, sub forma căilor descendente hipotalamoreticulospinale se proiectează pe neuronii vegetativi spinali simpatici și parasimpatici.

Căile ascendente ale cordoanelor anterioare:

• tractul spinotalamic anterior, tractus spinothalamicus anterior, ajunge în nucleul ventral din talamus și propagă impulsurile senzației tactile,
• fasciculul spinoolivar, fasciculus spinoolivaris;
• fasciculul spinoreticular, fasciculus spinoreticularis;
• fasciculul spinotectal, fasciculus spinotectalis;
• fasciculul spinovestibular, fasciculus spinovestibularis.

Cordonul lateral, la fel, conține fascicule ascendente și descendente, unele din ele fiind comune cu cordoanele anterioare.

Căile conductoare ascendente în marea sa majoritate sunt încrucișate:

• tractul spinocerebelar posterior, tractus spinocerebellaris posterior (Flechsig), care transmite sensibilitatea proprioceptivă a părții inferioare a trunchiului și a membrelor inferioare;
• tractul spinocerebelar anterior, tractus spinocerebellaris anterior (Gowers), este încrucișat și la fel transmite impulsurile proprioceptive spre cerebel de la partea inferioară a trunchiului și membrele inferioare;
• tractul spinotalamic lateral, tractus spinothalamicus lateralis, este încrucișat și trece prin cordonul lateral de partea opusă și reprezintă calea sensibilității exteroceptive termice și dureroase;
• tractul spinoreticular lateral, tractus spinoreticularis lateralis;
• tractul spinovestibular lateral, tractus spinovestibularis lateralis, are un traiect ascendent, se plasează în cordonul lateral și anterior și se termină în nucleii vestibulari, fiind cu rol în mecanismele de control al tonusului mușchilor extensori;
• tractul spinotectal, tractus spinotectalis, urcă atât prin cordonul lateral, cât și prin cel anterior spre coliculii superiori ai tractului mezencefalic.

Căile descendente:

• tractul corticospinal lateral, tractus corticospinalis lateralis, coboară în partea profundă și posterioară a cordonului lateral și face sinapsă cu motoneuronii din coarnele anterioare ale măduvei spinării;
• tractul rubrospinal, tractus rubrospinalis, transmite impulsurile nervoase spre coarnele anterioare ale măduvei spinării cu rol în controlul tonusului mușchilor scheletici și a mișcărilor inconștiente;
• tractul tectospinal, tractus tectospinalis, încrucișat, are originea în coliculii cvadrigemeni superiori și se termină în coarnele anterioare și laterale ale primilor patru neuromere cervicale; are rol în reglarea tonusului muscular;
• tractul vestibulospinal, tractus vestibulospinalis, descinde în măduva spinării prin toată întinderea sa în cordonul anterior și cel lateral și intervine în păstrarea echilibrului static și dinamic al corpului;
• tractul olivospinal, tractus olivospinalis, este o cale motorie extrapiramidală, își are originea în neuronii din olivele bulbare și se termină în neuronii motori din regiunea cervicală.

Cordonul posterior la nivelul segmentelor cervicale și toracale superioare constituie două fascicule ascendente senzitive spinobulbare: fasciculus gracilis (Goll), situat în vecinătatea șanțului median posterior, și fasciculus cuneatus (Burdach), situat între fasciculul precedent și versantul medial al cordonului posterior. Fibrele acestor fascicule își au originea în neuronii pseudounipolari din ganglionii spinali, axonii cărora urmează traiectul rădăcinii posterioare prin șanțul lateral posterior, pătrund în cordonul posterior, unde dau ramuri scurte, mijlocii și lungi.

Ramurile scurte și cele mijlocii pătrund în substanța cenușie, iar cele lungi iau un traiect ascendent și se termină în nucleul Goll și Burdach de aceeași parte, din bulbul rahidian. Aceste fascicule sunt homolaterale, neîncrucișate. Fasciculul gracilis este constituit din fibrele nervoase ce vin de la membrele inferioare și de la regiunile inferioare ale trunchiului. Fasciculul cuneat se formează din fibrele nervoase emergente din neuronii ce inervează membrele superioare și porțiunile superioare ale trunchiului.

Fasciculele intersegmentare ale măduvei spinării

Structura segmentară descrisă mai sus are numai o valoare teoretică, deoarece segmentele medulare sunt unite între ele anatomic și funcțional. Orice reflex este plurisegmentar și aceasta se realizează prin intermediul căilor de asociație intersegmentate.

În imediata vecinătate a substanței cenușii, în fiecare cordon se află un fascicul de fibre nervoase, numit fascicul intersegmentar sau fundamental. Fibrele acestor fascicule își au neuronii în substanța cenușie și îndeplinesc funcția integrativă dintre segmentele medulare de la diferite niveluri. Fibrele străbat distanțe mai lungi sau mai scurte realizând conexiuni intersegmentare medulare și pot fi homo, hetero și bilaterale față de originea lor. Situate în jurul substanței cenușii ele formează fasciculele proprii în cordoanele anterior și lateral.

Meningele măduvei spinării

Măduva spinării este înconjurată de trei membrane conjunctive, numite meninge spinale. De la exterior către interior distingem:

• dura mater sau pahimeningele
• pachymeninx
• arahnoida 
• pia mater

Arahnoida și pia mater formează leptomeningele, leptomeninx (fig. 200).

Fig. 200. Meningele măduvei spinării și spațiile intermeningiale (în secțiune transversală):

1. dura mater spinalis;
2. spatium epidurale;
3. pia mater spinalis;
4. radix posterior;
5. radix anterior;
6. ganglion sensorium n. spinalis;
7. nervii. spinalis;
8. spatium sub- arachnoideum;
9. lig. denticulatum.

Dura mater spinală, dura mater spinalis, are o structură lamelară fibroasă, rezistentă și este separată de pereții canalului vertebral prin spațiul epidural, spatium epiduralis. Acesta conține țesut conjunctiv, țesut adipos și plexul venos vertebral intern. Superior, având inserții strânse la marginea orificiului occipital mare, continuă cu dura mater craniană. inferior dura mater se întinde până la nivelul vertebrei sacrale ii unde se termină cu un fund de sac.

Învelind elementele cozii de cal ea continuă sub forma unei teci în jurul filum terminale, formând împreună cu acesta ligamentul coccigian. ultimul fuzionează cu ligamentul longitudinal posterior și se inseră pe periostul coccigian. În interiorul canalului vertebral dura mater trimite prelungiri laterale ce continuă în tecile perineurale ale nervilor spinali. Aceste prelungiri aderă la orificiile intervertebrale, unde se continuă cu periostul vertebrelor.

Deoarece măduva spinării se întinde până la vertebra L2, ea nu va ocupa tot sacul dural. Între vertebrele L2 și S2 sacul dural conține coada de cal, filul terminal și lichid cerebrospinal. În această regiune, între L3 și L4 (fig. 201), poate fi utilizată procedura, numită puncție lombară, fără riscul lezării măduvei spinării. Ea se practică în scopul determinării presiunii fluidului cerebrospinal, extragerii acestui lichid pentru analiză, pentru a introduce agenți terapeutici, substanțe anestezice. La acest nivel sau prin hiatul sacrat se practică anesteziile epidurale. nu este recomandată efectuarea puncției mai sus de spațiile L2 - L3 la adult și mai sus de L4 - L5 la nou-născuți și copiii mici.

Fig. 201. Raporturile sacului dural şi puncţia măduvei spinării:

1 – medulla spinalis; 2 – conus medullaris; 3 – dura mater; 4 – cauda equina; 5 – fluid cerebrospinal în spaţiul subarahnoidian; 6 – ac pentru puncţie lombară; 7 – filum terminale; 8 – terminaţia caudală a sacului dural; 9 – disc intervertebral.

Arahnoida spinală, arachnoidea spinalis, este o membrană formată din țesut conjunctiv fin, fiind separată de dura mater prin spațiul subdural, spatium subdurale. Ca și dura mater trimite prelungiri în jurul nervilor spinali. Ea trece peste șanțurile măduvei spinării fără a urma reliefurile acestuia. Între arahnoidă și pia mater se găsește spațiul subarahnoidian, spatium subarachnoideum, care conține lichid cerebrospinal, liquor cerebrospinalis. Acest spațiu este divizat de ligamentele dințate într-o lojă anterioară și alta posterioară, fiecare conținând rădăcinile corespunzătoare ale nervilor spinali.

Pia mater spinală, pia mater spinalis, este o membrană conjunctivă subțire vasculară, care aderă intim la măduva spinării, pătrunzând în șanțuri și fisuri, formând teci pentru nervii spinali. În porțiunea inferioară se prelungește cu filum terminale. În structura pia mater deosebim două straturi: stratul intern, intima pială, aderent la țesutul nervos, urmărind strict reliefurile acestuia; stratul extern epipial, care se continuă cu trabeculele arahnoidiene. Între cele două straturi, în dreptul fisurii mediane, se află o bandă de țesut conjunctiv care conține artera spinală anterioară și partea inițială a ramurilor sale.

De pe fețele laterale pleacă expansiuni ale stratului epipial sub formă de o lamelă fină, numită ligament dințat, ligamentum denticulatum, care leagă măduva spinării de dura mater. Ele sunt așezate în plan frontal între rădăcinile nervilor spinali, alcătuind 21 de arcade, pe unde trec nervii spinali în traiectul lor către orificiile intervertebrale. ultimul ligament trece între nervii spinali T12 și L1.

Mijloacele de fixare ale măduvei spinării

Măduva spinării, fiind înconjurată de învelișurile protectoare meningeale, de lichidul cefalorahidian, de țesutul adipos al spațiului epidural, rămâne fixă și aproape imobilă în porțiunea centrală a canalului rahidian. Ea rămâne independentă de mișcările coloanei și nu ajunge niciodată în contact cu pereții osoși înconjurători.

Aceasta are loc datorită mijloacelor de fixare reprezentate de:

• continuitatea sa cu bulbul rahidian;
• ligamentul coccigian al măduvei, prelungire a fundului de sac dural care îmbracă filum terminale;
• ligamentele dințate, care fixează măduva în sens frontal;
• prezența celor 31 perechi de rădăcini ale nervilor spinali, care sunt bine fixați la nivelul orificiilor intervertebrale.

Nervii spinali

Măduva spinării este conectată cu receptorii și efectorii printr-un număr mare de nervi spinali - 31 perechi cu o dispoziție metamerică. un nerv spinal, nervus spinalis, este format din trei componente principale: rădăcini - anterioară și posterioară, trunchi și ramuri - posteri- oară, anterioară, comunicante și meningeală (fig. 202).

Fig. 202.Formarea nervului spinal şi segment al măduvei spinării:

Rădăcina posterioară, radix posterior, senzitivă, este formată de fibre aferente, care transmit impulsurile de la receptori spre măduva spinării. Pe traiectul rădăcinii posterioare se află ganglionul spinal senzitiv, localizat în orificiul intervertebral. Acest ganglion este format din neuroni somato- și viscerosenzitivi pseudounipolari, care își trimit dendritele spre periferie - receptori, iar axonii spre măduva spinării.

Rădăcina anterioară, radix anterior, motorie, conține fibre nervoase eferente, axoni ai neuronilor somatomotori din coarnele anterioare și ai neuronilor visceromotori din coarnele laterale. Aceste fibre transmit informații de la măduva spinării, prin trunchiul și ramurile nervului spinal, spre mușchii striați, mușchii netezi și glandele trunchiului și a membrelor.

Rădăcinile anterioară și posterioară se unesc și formează trunchiul nervului spinal, care este mixt.

Un nerv spinal conține două componente aferente și două componente eferente:

• fibrele aferente somatice generale;
• fibrele aferente viscerale generale;
• fibrele eferente somatice generale, distribuite în mușchii striați;
• fibrele eferente viscerale generale, distribuite musculaturii netede, inimii și glandelor.

Din cele 31 de perechi de nervi spinali putem identifica: 8 perechi de nervi cervicali, 12 perechi toracali, 5 perechi lombari, 5 perechi sacrali și o pereche coccigiană. Fasciculele nervoase trec prin spațiul subarahnoidian umplut cu lichid cerebrospinal, apoi întâlnesc arahnoida și dura mater, care vor forma câte o teacă meningeală pentru fiecare rădăcină, înainte ca acestea să formeze trunchiul nervului spinal. Teaca durală se continuă distal cu epinervul nervilor periferici.

Trunchiul nervului spinal iese la exteriorul canalului vertebral prin orificiul intervertebral. După un scurt traiect, nervul spinal trimite ramurile sale: ventrală, dorsală, meningeală și comunicante albă și cenușie.

Ramurile ventrale și dorsale ale nervilor spinali sunt mixte și au în structura lor fibre motorii și senzitive. Ramurile ventrale sunt mai groase ca cele dorsale și, cu excepția celor din regiunea toracală, anastomozează și formează plexuri.

Ramurile ventrale ale nervilor toracici se numesc nervi intercostali și sunt în număr de 12 perechi.

Ramura meningeală a nervului spinal conține fibre senzitive și vasomotorii pentru meninge.

Ramura comunicantă albă conține fibre preganglionare mielinice cu originea în neuronul visceromotor din coarnele laterale ale măduvei spinării; ramura comunicantă cenușie este constituită din fibre postganglionare ce pornesc de la ganglionii lanțului simpatic spre nervul spinal.