Bolile hipersecreţiei suprarenală

Glucosteromul

Glucosteromul este o tumoare benignă (adenom) sau malignă (carci- nom) corticosuprarenală cu hipersecreţie autonomă de glucocorticoizi.

Sinonim - sindrom Cushing suprarenal, care include şi hiperplazia cortico-suprarenală hipersecretantă de corticosteroizi.

Frecvenţa: cca 5% din totalul hipercortizolismelor primare şi secundare. Adenoamele apar mai des Ia 35 - 40 ani, carcinoamele la cca 50 ani. Circa 50% din glucosteroame sunt maligne. Sindromul Cushing suprarenal constituie 30% din hipercorticisme.

Anatomie patologică

Glucosteromul este, de regulă, solitar şi unilateral, rareori bilateral, dimensiunile între 2 -30 cm în diametru, greutatea până la 3 kg. Majoritatea adenoamelor au diametrul sub 5 cm şi greutatea sub 100 grame. Carcinoamele sunt mai mari.

Tumoarea e moale, acoperită cu o membrană subţire, intens vasculari- zată, cu distracţii, calcinate, chisturi, necroză, iar la malignizare - polimorfism. Restul corticosuprarenalelor sunt cu grad diferit de hipotrofie.

Tabloul clinic este caracteristic hipercorticismului, identic cu cel din boala Itsenko-Cushing: obezitate facio-trunculară, hipertensiune arterială, verjeturi roz-violacee, dereglări de ciclu menstrual, hipotrofie musculară, peteşii, osteoporoză, fracturi etc.ţvczi boala Itsenko-Cushing), însă cu debut şi evoluţie mai rapidă, cu virilism (hirsutism, hipertrofia clitorului, chelie pe cap) mai pronunţat.

Investigaţii imagistice şi de laborator

Depistarea tumorii: ecoscopia suprarenalelor, pneumosuprarenografia, CT, RMN, scintigrafia cu colesterol-iod -131, arteriografia renală, radiografia renală fără contrast evidenţiază sediul şi dimensiunile tumorii, hipo- trofia corticosuprarenalelor.

Investigaţiile hormonale pun în evidenţă creşterea cortizolului seric şi a metabolitului urinar - 17 OH CS cu scăderea proporţională de ACTH.

Ritmul circadian de secreţie a cortizolului şi 17 - OH CS este absent.

Testul de inhibiţie la dexametazonă nu scade evident (peste 50%) excreţia 17 - OH CS după 2 zile de administrare a câte 8 mg/zi (lipsa feed-back).

Modificările hormonale şi cele marcate în cel puţin 2 investigaţii imagistice, confirmă diagnosticul de tumoare suprarenală.

Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele afecţiuni:

• boala Itsenko-Cushing, sindrom Cushing cu hiperfuncţie primară cor- ticosuprarenală;
• secreţia ectopică de ACTH în tumori bronşice (carcinom microcelular cu celule în ovăz),mai rar timice, gastrice, pancreatice, medular tiroi- diene, feocromocitom;
• hipersecreţie de CRH ectopic din tumori intestinale, pancreatice, hepatice;
• secreţie de imunoglobuline ACTH cu hiperstimulare corticosuprare- nală;
• sindrom Cushing iatrogen la administrare de ACTH, corticosteroizi;
• sindrom Cushing funcţional din alcoolism, obezitate, sarcină, efort fizic, depresie.

Androsteromul

Androsteroniul este o tumoare corticosuprarenală virilizantă, secre- tantă de androgeni, care constiuie circa 3% din totalul tumorilor. Mai des suferă femeile sub 35 ani. Multe cazuri de androsterom la bărbaţi nu sunt înregistrate posibil din cauza virilizării mai puţin suspecte. Circa 50% din androsteroame sunt maligne.

Anatomie patologică

Androsteromul poate atinge până la 1,5 kg, este încapsulat, deseori conţine focare de necroză, hemoragii, chisturi, defecte fermentative. Celulele sunt compacte cu nuclee sferice. Formele maligne includ polimorfism şi atipism pronunţat al nucleelor şi celulelor. La copii, androsteromul este, de regulă, malign.

Diagnosticul

Are loc virilizarea direct proporţională cu activitatea hormonalsecreto- rie a tumorii şi durata bolii:

• scade ţesutul adipos subcutanat, creşte masa musculară, vocea devine gravă, creşte păr pe corp, membre, faţă (barbă, musteâţă), chelie pe cap. Sânii se hipotrofiază. Mensole - anormale, până lâ amenoree. Clitorul se măreşte.

La copii , în afară de simptomele descrise, deseori sunt prezente semne de maturizare fizică şi sexuală precoce de tip heterosexual (pseudoher- mafroditism) la fete şi de tip izosexual - la băieţi. Vârsta osoasă depăşeşte vârsta reală. Copiii rămân scunzi din cauza închiderii precoce a cartilajelor de creştere. Uneori pot fi dureri abdominale generate de compresiunea tumorală.

• Creşte nivelul androgenilor şi metaboliţilor (17- KS) în sânge şi urină.
• Tumoarea poate fi depistată cu metode imagistice (vezi glucosteromul).

Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele afecţiuni:

• hiperplazia corticosuprarenală congenitală;
• sindroamele adrenogenitale;
• sindromul ovarului polichistic virilizant;
• tumoarea testiculelor;
• pubertatea precoce.

Corticoestromul

Corticoestromul este o tumoare corticosuprarenală care produce în exces estrogeni. Se întâlneşte foarte rar. în literatura de specialitate sunt descrise cca 100 de cazuri. Suferă, de regulă, bărbaţii.

Anatomie patologică

Mai des cântăreşte 50-100 grame, rareori pînă la 1,2 kg. De regulă, sunt maligne cu expansiune şi infiltrare rapidă în ţesuturile vecine, prin vasele sanguine şi limfatice. Microscopic se aseamănă cu gluco- şi androsteromul.

Diagnosticul se stabileşte în baza:

• ginecomastiei bilaterale, fenotip feminin, hipotrofia testiculelor, deseori semne de hipersecreţie gluco- şi mineralocorticoidă;

• depistării tumorii prin metode imagistice şi a hipersecreţie estrogenice.

Tumori mixte ale corticosuprarenalelor

Sunt caracterizate de simptomele hiperproducţiei hormonale corticosu- prarenale. Mai frecvent se întâlnesc glucoandrosteroamele, caracterizate de hipercorticism (vezi sindromul Cushing) şi virilizare. în cazurile cu predominare a virilizării, pacientul suportă mai uşor intervenţia chirurgicală, având nevoie de o substituţie hormonală cu corticoizi în doze mai mici, în descreştere, care, uneori, pot fi chiar anulate.

Tratamentul tumorilor corticosuprarenalelor

Obiective şi metode de realizare

Excluderea sursei de hormoni se obţine prin adenom- sau suprarena- lectomie după pregătirea prealabilă, fiind administrate, la necesitate, preparate cardiace, hipotensive, sedative, insulină de acţiune rapidă, preparate de K, spironolacton sau analog, sanare.

Blocarea hipersecreţiei corticosuprarenale poate fi recomandată în cazurile cu hipersecreţie foarte pronunţată până la adrenalectomie, bolnavilor cu contraindicaţii pentru tratament chirurgical, precum şi după intervenţia chirurgicală, în acest scop se recomandă chimioterapia cu blocanţi ai bio- sintezei corticosuprarenale:

• hloditan (mitotan, O'p - DDD) blochează 20 - 22 desmolaza;
• metyrapon (metopiron) inhibă 11 - hidroxilaza;
• oriniiten (rogluten, aminoglutetimid) inhibă 20 a - hidroxilaza;
• ketoconazol (nizoral) inhibă câteva enzime.

Fiind administrate timp îndelungat, medicamentele enumerate pot degenera zonele fasciculată şi reticulară ale corticosuprarenalelor.

Substituţia insuficienţei corticosuprarenale se începe îndată după tratamentul chirurgical cu administrarea i. v. şi i. m, de hidrocortizon 50 - 75 mg sau analogi fiecare 4 ore în prima zi cu micşorarea şi rărirea treptată a dozelor şi cu trecerea la tratamentul cu tablete în doze optimale.

Prognostic

în cazurile cu adenoame, prognosticul este favorabil, cu restabilirea sănătăţii şi a capacităţii de muncă. în carcinoame sau tumoare cu creştere rapidă, greutatea peste 100 g, pierdere ponderală evidentă, hipokaliemie, prognosticul este, de regulă, nesatisfaeător.

Hiperaldosteronismui primar

Hiperaldosteronismul primar prezintă stări patologice caracterizate prin producţie excesivă de aldosteron de către corticosuprarenală, independent de sistemul renină-angiotensină.

Sinonime: sindrom Conn, aîdosterom - adenom corticosuprarenal al- dosteronsecretant.

Pentru prima dată, legătura manifestărilor clinice ale hiperaldosteronis- mului cu aldosteromul a fost făcută de I. W. Conn în 1955.

Frecvenţa afecţiunii constituie 0,02-2% dintre hipertensivi, mai frecvent sunt afectate femeile de 30 - 50 ani.

Etiologie

Principalele cauze ale hiperaldosteronismului primar sunt:

• adenomul glomerular solitar - aldosteromul în 60 - 80% din cazuri, preponderent sub 2 cm în diametru, deseori pe stânga, dependent de ritmul circadian, dar nu şi de angiotensina II, conţine celule giomeru- lare, uneori şi fasciculate;
• hiperplazia bilaterală idiopatică (IHA - idiopatic hiperaldosteronism) în 20 - 30% din cazuri, deseori multimicronodulară, posibil urmare a hipersensibilităţii la angiotensina II (eficienţă terapeutică bună la inhibitorii enzimei de conversiune);
• hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil întâlnit rar, cu un caracter familial, mai des suferă bărbaţii, frenabil la terapia cu glucocor- ticoizi;
• carcinomul glomerular întâlnit foarte rar, deseori voluminos cu metastaze la distanţă, ritm circadian absent,cu semne clinice şi paraclinice grave;
• sindromul adrenogenital cu deficit de lip - hidroxilază, 17a - hidro- xilază şi lip- hidroxisteroid-dehidrogenază;
• sindromul şi boala Cushing cu hiperaldosteronism şi hipercortizolism.

Fiziopatologie

Excesul de aldosteron determină:

• retenţia de Na prin acţiunea la nivelul tubului contort distal al nefro- nului cu hipematriemie, sub 155 mEq/l (din cauza fenomenului de scăpare al peptidului natriuretic atrial), cu includerea Na şi excludere a K din celulă;
• creşterea volumului lichidian extracelular şi plasmatic, consecutivă retenţiei de sodiu, dar fără edeme;
• eliminarea urinară crescută de K şi ioni de hidrogen (prin blocarea reabsorbţiei) cu hipokaliemie, hiperkaliurie, acidifierea urinei, alcalo- ză metabolică, rezistenţă la hormonul antidiuretic, scăderea toleranţei la glucoză, neffopatie kaliopenică (urina cu densitate sub 1015), PH neutru sau alcalin, azotemie, distrucţia tubilor proximali, perturbarea baroreceptorilor, hipotensiune ortostatică;
• creşterea clearence-ului renal al magneziului, care împreună cu alca- loza determină crize de tetanie;
• supresia sistemului renină-angiotensină sub influenţa creşterii volumului plasmatic şi a concentraţiei serice de Na.

Tabloul clinic

• hipertensiune arterială constantă sistolo-diastolică (cca 200/100 mm Hg), uneori cu cefalee, greaţă, vertij şi modificări de fund de ochi;
• hipotensiune ortostatică determinată de tulburările de barorecepţie la excreţia potasică crescută cu bradicardie frecventă;
• astenie musculară predominant diurnă, miasteniformă, cu jenă la de- glutiţie, ptoză palpebrală, imposibilitatea menţinerii poziţiei capului;
• accese paretice paroxistice instalate brusc, predominant la membrele inferioare, cu evoluţie ascendentă, diminuare sau abolire a reflexelor osteotendinoa.se, paralizii musculare, hipotonii asimetrice;
• hiperexcitabilitate neuro-musculară cu spasme musculare, acropa- restezii, semne Chvostec şi Trousseau, rareori tetanie generalizată, în special, la femei;
• polidipsie, poliurie mai frecvent nocturne, cu urina decolorată şi de mică densitate. Restricţia de lichide este greu tolerată, iar administrarea hormonului antidiuretic este ineficientă.

In hiperaldosteronismul congenital toate simptomele enumerate sunt mai severe şi deseori asociate cu edeme.

Diagnosticul paraclinic

Dozările făcute 3 zile consecutiv la un regim alimentar normosodat, fără administrarea diureticelor pun în evidenţă:

• hipokaiiemie (sub 3 mEq/1), hiperkaliurie (peste 50 mEq/24 ore;
• hipernatriemie moderată, rareori natriemie normală;
• Na/K seric crescut, iar în urină şi salivă - scăzut;
• alcaloză metabolică, hipomagneziemie, hipercloremie;
• aldosteron, tetrahidroaldosteron (metabolit) în ser şi urină cu valori crescute. Se recomandă recoltarea după un aport hipersodat de 1 g sare/ zi - 4 zile, fără diuretice 2 săptămâni, cu repaus în ajun de peste 6 ore;
• renina plasmatică cu activitatea scăzură şi nu creşte după administrare de diuretice sau dietă hiposodată;
• hiperglicemie provocată prin TTG sau manifestă;
• izostenurie, proteinurie, alcaloza urinei crescută.

Testul încărcării cu sare câte 6-7 g/zi, 4 zile, sau cu infuzie i.v. Soluţie de NaCl de 0,9% în 4 ore nu scade aldosteronul în cazul aldosteromului; scade moderat în hiperplazia corticosuprarenalelor; scade evident la sănătoşi. Testul este contraindicat în cazul hipertensiunii arteriale severe.

Testul la captopril (inhibitor al enzimei de conversiune). După 2 ore de la administrarea a 25 mg de captopril nu se modifică nivelul aldosteronului în cazul aldosteromului; scade în hiperplazia corticosuprarenală şi la sănătoşi.

Testul la spironolactonă , câte 100 mg 4 ori/zi, 5 săptămâni normalizează kaliemia şi tensiunea arterială.

Investigaţii imagistice: ultrasonografia, pneumosuprarenografia, scinti- grafia cu iod-colesterol, CT, RMN confirmă prezenţa tumorii sau hiperplazia corticosuprarenalelor.

Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele afecţiuni:

Hiperaldosteronismul secundar condiţionat de stimulatorii hipersecre- ţiei primare de reninangiotensină şi secundară de aldosteron, supresibile prin administrare de Na şi accentuată de dieta hiposodată, furosemid, captopril, contraceptive orale.Cauze pot fi ciroza cu ascită, insuficienţa cardiacă congestivă, hipertensiunea arterială malignă, afectarea renală, tumori secretante de renină, intervenţie chirurgicală, hiperplazie juxtaglomerula- ră, deshidratare inclusiv cu saluretice, hipovolemie, sarcină.

Carcinomul glomerular, caracterizat de modificări clinice şi paraclinice ale hiperaldosteronismului primar foarte pronunţate.

Sindromul Cushing cu hipercorticism clinic, hipercortizolemie, activitate reninică scăzută.

Rezistenţa periferică crescută la corticosteroizi cu exces de cortizol, care posedă şi efect mineralocorticoid.

Sindromul adrenogenital cu pseudohermafroditism, virilizare la fete şi cu creştere şi maturizare sexuală precoce la băieţi, hipocortizolemie, hipertensiune arterială ffenabilă la administrarea glucocorticoizilor.

Tratamentul Obiective şi metode de realizare

Excluderea sursei de aldosteron în cazul tumorii glomerulare constă în adrenalectomie subtotală sau totală în funcţie de dimensiune,caracterul histologic, capacitatea invazivă. Obligatoriu se face şi controlul suprarenalei contralaterale.

In cazul evoluţiei maligne a bolii, fără semne certe de tumoare, se înlătură suprarenala mai mare sau cea stângă, mai frecvent afectată, uneori şi cu suprarenalectomie subtotală din partea contralaterală.

In cazul hiperplaziei corticosuprarenale bilaterale, necesitatea adre- nalectomiei este tratată contradictoriu şi, probabil, este argumentată în formele cele mai agresive, deoarece în cca 50% de cazuri se înregistrează hipertensiune arterială, hipoaldosteronism, hipocorticism sau recidive postoperatorii.

Blocarea efectelor fiziologice ale aldosteronului este recomandată în hiperplazia suprarenală bilaterală, adenoame neoperabile, pre-, sau postoperator. Se recomandă alimentaţia bogată în potasiu şi cu limitarea sodiului.

Spironolactona (verospiron, uracton, aldacton) - antialdosteronic ste- roidian sintetic la nivelul receptorului mineralocorticoid, câte 150 - 300 mg/zi preoperator şi 100 - 200 mg/zi postoperator, timp îndelungat, sub controlul potasiului seric. Uneori pot apare efecte adverse importante: ga- strointestinale, confuzie, urticarie, antiandrogene (ginecomastie, impotenţă, alterarea spermatogenezei, dismenoree, macromastie).

Amilorid-C - înhibă transportul tubular distal, păstrând K. Fiind administrat câte 10-40 mg/zi, preîntâmpină hipoaldosteronismul postoperator printr-un mecanism de feed back cu activare de renină-angiotensină (la fel ca spironolactona).

Captopril (capoten, enalapril) - inhibitor al enzimei de conversiune a angiotensinei (bradikinaza), câte 50 - 200 mg/zi scade aldosteronul şi tensiunea arterială în cazurile cu hiperplazie bilaterală.

Nifedipin (corinfar) - blocant al canalelor de Ca, câte 10-40 mg/zi.

Cisplatina (platinol) este recomandată în doze mari, mult timp, în formele maligne, dar are şi multe efecte adverse: digestive, oto-, neuro-, hematotoxice.

Dexametazona sau prednisolonul sunt recomandate în formele de hiperplazie glucocorticoidă supresibilă. Tratamentul de probă se face timp de 3 - 4 săptămâni cu dexametazona, 1 -2 mg/zi sau cu prednisolon, 5 mg 2 ori/zi, sub controlul semnelor clinice, tensiunii arteriale, concentraţiei serice de K şi aldosteron.

Feocromocitomul

Feocromocitomul este o tumoare derivată din celulele cromafine ale medulosuprarenalei, secretante de amine biogene şi peptide, inclusiv ca- tecolamine.

Sinonime -feocromocitoblastom, cromafinom.

Paragangliom - tumoare extrasuprarenală din creasta neurală.

Ganglioneurom (ganglioneuroblastom) - din celule ganglionare.

Simpatoblastom - din celule nervoase simpatice (simpatogonii).

Neuroblastom - din celulele nervoase numite simpatobiaşti.

Scurt istoric

1921. - Pick primul denumeşte feocromocitomul.

1922. - Labbe, Tine! şi Doumet prezintă prima descriere clinică a feo- cromocitomului.

Frecvenţa

0,1 - 1% din totalul hipertensivilor;

90% din cazuri sunt benigne;

10% - bilaterale şi multiple;

10% - la copii, multiple, mai des la băieţi;

90% - în suprarenale;

90%- unilateral, mai des pe dreapta.

Etiologie

Sporadică - în cca 90% din cazuri, cu incidenţă maximă la 30 - 40 ani.

Familială - în cca 10% de cazuri cu transmitere autozomal-domi- nantă, mai frecvent bilaterală, deseori fiind parte componentă a MEN 2A, 2B, a sindromului Von Hippel-Lindau (hemangioame neurale, retiniene, cerebeloase, chisturi viscerale, hipernefrom), a bolii Recklinghausen (neurofibromatoză cu 5 - 6 pete cafeau lait, cifoscolioză, deformări vertebrale).

Anatomie patologică

Feocromocitomul benign este, de regulă, bine vascularizat, cu un diametru sub 5 cm, greutatea sub 100 g şi cu creştere lentă.

Feocromocitoamele maligne deseori sunt mai mari, multiple, concrescute cu ţesuturile adiacente, inclusiv cu cel lipidic, cu creştere şi infiltrare rapidă, metastazare limfogen-hematogenă, polimorfism nuclear şi celular evident.

Fiziopatologie

Din punct de vedere fiziopatologie, feocromocitomul este expresia:

• excesului de catecolamine (noradrenalină sau/şi adrenalină sau/şi dopam ină);
• excesului de hormoni peptidici şi de produşi tumorali necatecolami- nici (deoarece celulele cromafine sunt parte componentă a sistemului APUD), V1P (vasoactiv intestinal peptid), substanţă P şi tahichinine, opoide, somatostatin, neuropeptid Y, endotelină, peptidul înrudit cu gena calcitoninei (CGRP), bombesină, gastrină, serotonină, hista- mină, melatonină, ACTH, TRH, calcitonină, insulină, renină, cole- cistochinină, enzimei de conversiune a angiotensinei, vasopresinei, GH-RH, parathormon, cromogronină A;
• compresiunii anatomice determinate de tumori sau de metastazele acesteea.

Diversitatea factorilor patogeni enumeraţi conturează simptomatologia clinică diversă şi diagnosticarea dificilă a feocromocitomului.

Tabloul clinic

Manifestările clinice ale feocromocitomului sunt consecinţa secreţiei intense de catecolamine şi alte substanţe active le la nivelul tumorii cu stimularea receptorilor adrenergici.

Acuze

• cefalee (80 - 90%) intensă, pulsatilă, mai des frontală sau occipitală cu tulburări de vedere, amauroze trecătoare;
• transpiraţii (60 - 70%) abundente, generalizate, mai des în partea su- prioară a corpului în timpul crizelor cu vasoconstricţie generalizată, scăderea pierderii de căldură şi de metabolism;
• palpitaţii cardiace (60 - 70%) percepute de pacient şi în absenţa tahicardiei;
• scădere în greutate (50 - 70%) cu apetit păstrat, greaţă, vomă;
• iritabilitate, tremurături, anxietate, senzaţie de moarte iminentă (40%);
• dureri diverse (40%) precordiale, toracice, abdominale, lombare, musculare;
• alte acuze (30%); dereglări de vedere, constipaţie, senzaţie de căldură, uneori în crize, dispnee, amorţeli, micţiuni frecvente cu diureză crescută, sete exagerată, vertij, spasme, “nod în gât”, “zgomot în urechi”, dureri articulare, hematurie.

Manifestări clinice obiective

Inspecţia generală deseori pune în evidenţă starea de subnutriţie cu tegumente transpirate, subţiri, reci, pale uneori marmorate cu acrocianoză, subfebrilitate, piloerecţie.

Faciesul exprimă spaimă, uneori exoftalmie falsă cu hiperlacrimaţie, depresie, iritabilitate, tremor.

Hipertensiunea arterială permanentă este prezentă în peste 90% din cazuri de feocromocitom, este severă, rezistenţă la terapia antihipertensivă convenţională, uneori creşte la administrarea de P-blocante şi coboară la tratamentul cu a-blocante.

Feocromocitomul cu secreţie preponderent de dopamină deseori nu creşte tensiunea arterială.

In cazurile cu hipersecreţie de adrenalină, hipertensiunea arterială poate trece în hipotensiune arterială cu colaps (posibil din cauza hiperactivită- ţii p-adrenoreceptorilor cu vasodilatare), sau în hipotensiune ortostatică cu tahicardie (blocarea reflexelor simpatice şi scăderea volumului plasmatic circulant).

La surplusul de noradrenalină , hipertensiunea arterială poate fi mai stabilă, deseori cu bradicardie.

Menţinerea îndelungată a hipertensiunii arteriale generează modificări severe oculare (angioscleroză), cerebrale (encefalopatie, ictus), renale (ne- froscleroză, insuficienţă renală), cardiace (aritmii, angină pectorală, infarct miocardic).

Paroxismul catecolaminic este manifest în peste 50% de cazuri de feocromocitom, cu frecvenţă diferită - o dată pe lună - 30 ori/zi, cu tendinţă de creştere o dată cu evoluţia bolii, dar cu aceleaşi caracteristici.

Factorii provocatori de paroxism sunt: palpaţia tumorii, inclusiv a celei tiroidiene din MEN, stres, efort psihic şi fizic, uneori minim (schimbarea bruscă de postură, act sexual, micţiune, defecaţie, strănut, tuse, hiperven- tilare), mirosurile, întrebuinţarea caşcavalului, berei, alcoolului, angiogra- fia, intubarea traheii, anestezia generală, naşterea, intervenţia chirurgicală, administrarea de P-adrenoblocante, hidralazină, nicotină, morfină, antide- presante, metoclopramidă, droperidol, derivaţi de fenotiazină, glucagon, ACTH, tiroliberină.

Debutul brusc, brutal, în plina sănătate aparentă sau pe fond de hipertensiune arterială.

Prodwmul crizei e caracterizat prin tulburări psihice, iritabilitate, frică.

Manifestări ale paroxismului sunt palpitaţiile cardiace, uneori aritmii- le, fibrilaţia, fluterul, rareori bradicardia, dispneea, răcirea şi transpirarea mâinilor, picioarelor, paloarea fieţii (spasmul vascular periferic prin <x- adrenoreceptori).

Creşterea evidentă a tensiunii arteriale este determinată de creşterea volumului sistolic şi spasmul vascular prin p-adrenostimulare.

Febra şi “valurile de căldură” cu transpiraţii sunt o urmare a conservării de căldură şi activizării metabolismului.

Cefaleea se instalează brusc, brutal, violent este pulsatilă, deseori însoţită de greaţă, vomă, tulburări de vedere, frică, agitaţie, dureri toracale, abdominale, parestezii, spasme, tremurături, pupile dilatate.

Hipotensiunea arterială până la colaps e semnalată, uneori, în ortosta- tism sau alte modificări posturale, pe fundalul hipertensiunii arteriale sau alternând una cu alta.

Evoluţia paroxismului este rapidă, insidioasă, cu declin lent.

Durata crizei este de minute - ore, dar mai des cca 30 minute.

Sfârşitul crizei se manifestă prin senzaţie de epuizare, slăbiciune cu poliurie, congestie tegumentară, hipotensiune arterială (vasodilataţie), bradicardie reflexă.

Formele clinice

• paroxistică (adrenalsimpatică), cu crize catecolaminice;
• permanentă, cu evoluţie identică hipertensiunii arteriale maligne şi complicaţii;
• abdominală, cu colecistită, hepatocolecistite, dureri abdominale surde, uneori acute, spasme, constipaţii, greaţă, vome;
• asimptomatică , cu feocromocitom depistat întâmplător la înlăturarea unei tumori abdominale, sau la decedaţii în urma primei (şi ultimii) crize catecolaminice sau din alte motive.

Particularităţi

La copii se întâlneşte în cca 10% de cazuri, mai frecvent la vârsta de 10 - 14 ani şi de preferinţă la băieţi. Predomină formele ereditare, permanente, care mai târziu asociază paroxisme, uneori grave, cu pierdere de cunoştinţă, semne meningiale, spasme, “spumă din gură”, micţiuni involuntare, fenomenul Reino - pete violacee pe fundalul pielii palide, transpiraţie a mâinilor, articulaţiilor, scăderea vederii (orbire), dureri abdominale.

La gravide evoluează sub masca toxicozei, preeclampsiei, toxemiei atipice cu crize din ce în ce mai frecvente. In timpul naşterii, manifestările clinice pot simula hemoragia, iar după naştere - rupturi de uter şi embolie. Decesul mamei şi a copilului poate surveni în timpul sarcinii, la naştere şi după în 50% de cazuri ca urmare a compresiunii feocromocito- mului, spasmului vaselor placentare. în primele luni de sarcină se recomandă avort şi înlăturarea tumorii, iar în ultimele săptămâni - cezariană şi blocante.

Complicaţii

• hipertensiv-vasculare: retinopatie, nefropatie, hemoragii cerebrale, meningiene, encefalopatie hipertensivă, edem pulmonar acut cu hemoptizie, epistaxis;
• cardiace: cardiopatie catecolaminică, insuficienţă cardiacă congestivă cu aritmii ventriculare, infarct;
• hipotensiune arterială, şoc după criza hipertensivă cu traumatism;
• locale, hemoragie intratumorală, uneori cu anevrism disecant de aortă.

Diagnostic de laborator

Catecolaminele (adrenalina, noradrenalina) şi metaboliţii lor metanefri- na, normetanefrina, acidul vanilmandelic cresc în sânge, în urina de 24 ore, mai ales, în urina şi serul din timpul crizei şi din primele 3 ore după criză.

Completează diagnosticul: eritro-, leuco-, limfocitoza, eozinofilia, creşterea VSH-ului, glicemiei, acizilor graşi liberi, colesterolului, metabolismului bazai.

Pentru a evita rezultatele eronat pozitive, se recomandă investigarea în condiţii de lipsă a factorilor predispozanţi spre crize, excluderea consumului de cafea, vanilie, banane, brânzeturi fermentate.

Probe dinamice

• de stimulare cu histamină, i.v., 0,05 mg, sau tiramină, 1000 mkg, sau glucagon, 1 mg creşte tensiunea arterială peste 3 min cu peste 50/30 mm Hg în cazul feocromocitomului, de aceea sunt recomandate la tensiune arterială sub 150/100 mm Hg;
• de inhibiţie cu tropafen sau phentoiamină (regitină) i.v., câte 5 mg scade tensiunea arterială cu peste 50/30 mm. Hg, de aceea se pennite la o tensiune arterială peste 150/100 mm Hg.

Investigaţii instrumentale

Sunt bine venite:

• ecografia, CT, RMTM abdominale, adrenal-peliene, uneori toracice, confirmă prezenţa feocromocitomului şi paragangliomul;
• pneumosuprarenografia, scintigrafia cu metaiodbenzilguanidină, arte- rio- şi venografia, fiind mai invazive, pot provoca crize catecolamini- ce, de aceea sunt recomandate mai rar.

Diagnosticul diferenţial se va face cu:

• hipertensiuni arteriale de orice geneză;
• patologii ale sistemului nervos central: traumatism cranio-cerebral, ictus cerebral, hiperreflexie, sindrom diencefalic, encefalită, hipertensiune intracraniană, distonii vegetovasculare, cefalee, cancere;
• tumori suprarenale;
• hiper-, hipoglicemii;
• tireotoxicoze;
• afecţiuni psihice: psihoze, neuroze, stări afective etc.;
• menopauză şi modificări neuro-vegetative;
• medicamente administrate: p-adrenoblocante, atropină, alcool, narcotice.

Tratamentul

Obiective şi metode de realizare

• excluderea sursei de catecolamine (a tumorii), metoda cea mai sigură;
• echilibrarea tensiunii arteriale.

Tratamentul crizei hipertensive include:

• regim strict la pat în poziţie semişezândă cu capul ridicat;
• blocajul a-adrenoreceptorilor cu phentolamină (regitină), tropafen, pro- zazin, 5 - 10 mg i.v., repetate fiecare 5-10 min, până la 15 mg. Nitropru- siddeNa (Nipride), 100 mg în sol. glucoza de 5% - 500 ml i.v., lent;
• blocajul jl-adrenoreceplorilor permis doar după blocarea a-adrenore- ceptorilor (în caz contrar pot determina creştere paradoxală a tensiunii arteriale cu complicaţii). Se administrează propranolol sau analogi 60 - 120 mg/zi în 3 - 4 prize, metoprolol la tahicardie, aritmie, angină pectorală, hipersudoraţie;
• itparea sintezei de catecolamine cu dopegyt, 250 mg, 3-4 ori/zi, a-metil-paratirozin, 1-3 g/zi (inhibă transportul tirozinei în DOPA), metirozină;
• blocajul canalului de Ca cu nifedipin (corinfar, phenihydin), 20 - 60 mg/zi pe o durată mare de timp.
• tratamentul adjuvant poate include soluţie lidocaini, digitalice, analgezice, diuretice, antidiabetice, perfuzii lichidiene, adrenergice (la supra- dozaj).
• tratamentul hiprtensiunii arteriale permanente include aceeaşi medicare, dar în doze relativ mai mici.

In cazul terapiei intensive ineficiente a hipertensiunii arteriale timp de peste 4 ore, unii autori recomandă intervenţie chirurgicală, deoarece apare pericolul instalării hemodinamicii nedirijate.

Tratamentul chirurgical include ablaţia chirurgicală a tumorii sau adrenalectomie care este mult mai riscantă decât în alte tumori suprarenale din cauza posibilei provocări a crizei hipertensive grave.

Bolnavul se spitalizează cu 1 - 2 săptămâni înainte de ziua intervenţiei şi primeşte tratament medicamentos în doze care vor stabiliza tensiunea arterială la nivel normal. Se interzice blocada completă a a-adrenorecepto- rilor, deoarece chirurgul poate fi lipsit de posibilitatea de a găsi tumoarea după reacţia tensiunii arteriale la palpare.

Inainte de intervenţie, se administrează tranchilizante şi miorelaxante(diazepam, fentolamină, secobarbital, petidină). Pentru narcoză se preferă isoflu- ran, care diminuiază catecolaminele circulante, mai rar enjluran sau halotan.

Abordarea mai comodă a suprarenalelor este cea lombară-extrape- ritoneală, cu rezecţia coastelor XI, XII şi a sinusului pleural, dar va fi utilizată doar în cazurile de garanţie a sediului unilateral suprarenal al tumorii. în restul cazurilor, se va prefera laparatomia cu abordare abdominală largă, ce permite explorarea eficientă şi sigură, confirmarea sau excluderea existenţei feocromocitomului bilateral, multiplu, ectopic, la palparea atentă a lanţurilor simpatice paraaortale, a zonei supravezicale etc. Se va face monitorizarea tensiunii arteriale, EKG, temperaturii etc.

E recomandată manipularea cât mai redusă a tumorii, pentru a evita invadarea cu catecolamine. Se preferă adrenalectomia, pentru a evita recurenţele. Hipertensiunea arterială se tratează atent cu a-adrenoblocante, i. v., perfuzie. Colapsul - cu soluţii diluate de norepinefrină, fenilepinefrină, corticosteroizi. Hipovolemia - cu introducere de sânge, lichide. Hipogli- cemia - cu soluţie de glucoză de 5%, perfuzie intravenoasă. în majoritatea cazurilor, după extirparea tumorii, tensiunea arterială scade până la cca 90/60 mm Hg. Lipsa declinului de tensiune arterială presupune ţesut tumoral neînlăturat.

La gravide, tratamentul cu a-adrenoblocante se începe din ziua stabilirii diagnosticului. Din cauza riscului avortului spontan, se recomandă intervenţie chirurgicală în primele 6 luni, după pregătire medicamentoasă. Pe parcursul ultimelor 3 luni de sarcină, se înlătură tumoarea prin laparatomie şi se face cezariană.

Dispensarizarea include evaluarea catecolaminelor şi a metaboliţilor la externarea de după intervenţia chirurgicală, la o tensiune arterială crescută şi crize peste 1 - 3 luni, apoi anual în lipsa simptomelor de feocromocitom.

Prognosticul este favorabil pentru următorii 10 ani la 90% din bolnavi cu tumori benigne şi la 40% din cei cu tumori maligne. în 75% de cazuri se normalizează tensiunea arterială. Restabilirea completă a sănătăţii şi a capacităţii de muncă se înregistrează în cca 50% de cazuri.