Hipofiza - Afecţiunile hipofizare

Hipofiza

Hipofiza, sau glanda pituitară, a fost descrisă în 1543 de Vesal. Ea este situată la baza creierului, într-o loja osoasă numită şaua turcească (fosa hipofizară a osului sfenoid) şi este acoperită de o expansiune a durei mater, care formează diafragmul şeii. Acesta este străbătut de tija pituitară (6 mm lungime), care începe din tuber cinercum şi prin care hipofiza este legată de hipotalamus.

La adult, hipofiza are în medie o greutate de 0,6 g şi dimensiuni de 6/8/10 mm. Din punct de vedere topografic, hipofiza este formată din trei lobi.

Lobul anterior sau adenohipofiza, are origine extodermică şi provine dintr-o invaginare a pungii Rathke, constituind 70-75% din glandă. El cuprinde partea distală (pars distalis), partea tuberală (pars tuberalis) şi partea intermediară (pars intermedia), virtuală la om.

Lobul posterior sau neurohipofiza are origine diencefalică. Este format din lobul nervos (pars nervosa), eminenţa mediană a tuber cinercum şi tija infundibulară (pedunculul), legată direct de hipotalamus.

Lobul intermediar , rudimentar la om, este o porţiune mică situată între cei doi lobi.

Vascularizarea hipofizei este asigurată de artera hipofizară superioară şi inferioară. Arterele hipofizare se adună în venule la nivelul eminenţei mediane şi tijei hipofizare. Neurohormonii hipotalamici ajung prin sistemul port hipofizar, ce constitue o reţea de capilare, în hipofiza anterioară de unde drenează apoi în sinusul cavernos şi jugular.

Rapoartele anatomice ale hipofizei

Superior :

• lobul frontal;
• ventriculul III;
• chiasma optică.

Anterior:

• fosele nazale
• sinusul sfenoidal

Posterior:

• lama patrulatere
• trunchiul bazilar şi ramurile sale.

Lateral - sinusurile cavernoase (carotida internă, muşchii oculomotori II, IV, VI).

Adenohipofiza

Histologia:

Clasica la nivelul adenohipofizei, se descriu celule:

• acidofile;
• bazofile;
• cromofobe.

Imunohistochimic şi în microscopia electronică după secreţie se descriu celule:

• somatotrope - 50%;
• lactotrope - 10-15%;
• tireotrope - 10%;
• corticotrope - 15-20%;
• gonadotrope -10-15%;
• alte tipuri de celule: cromofobe, celule primitive de diferenţiere.

Hormonii adenohipofizari

Adenohipofiza este locul de secreţie al unor hormoni polipeptidici (GH, STH), PRL, ACTH) şi glicoproteici (TSH, FSH, LII) care controlează funcţia glandelor periferice (hormoni gonadotropi) sau acţionează direct asupra diverselor aparate, sisteme, metabolisme.

STH (GH) - hormon somatotrop

STH (GH), hormon somatotrop , este o structura polipeptidică constituită din 191 de acizi aminici. Are caracter de specie. Astfel, la om este activ doar cel uman produs de hipofiză. Ingineria genetică a făcut posibilă sinteza acestui hormon în condiţii de laborator. Acţiunile hormonului sunt mediate de somatomedine, peptide hepatice asemănătoare proinsulinei, denumite şi JGF (insuline like growth factor). La acestea se referă anabolismul proteic, proliferarea celulară, creşterea cartilajului şi osului.

STH exercită şi acţiuni directe: lipoliza, antagonizarea acţiunilor periferice ale insulinei, hiperglicemie, retenţie de sodiu şi apă.

Reglarea secreţiei de GH este asigurată de GH - RH, somatostatină, feed-back metabolic (glicemia şi nivelul somatomedinelor).

PRL - prolactina

PRL - prolactina - polipeptidă formată din 198 de acizi aminici, asemănătoare ca structură (şi în parte ca acţiuni) somatotropinei. Induce şi menţine secreţia lactică a glandei mamare, stimulată de estrogeni şi progesteron. La nivel hipotalamic, PRL inhibă secreţia Gn - RH şi scade secreţia de gonadotropi hipofizari.

Reglarea secreţiei PRL este asigurată de PIH (dopamină). Posibil că există şi un PRH - hormon stimulatoral a secreţiei de PRL. Secreţia de PRL este stimulată şi de FSH, estrogeni, serotonină, efort fizic. Secreţia de PRL este blocată de L- DOPA şi agoniştii dopaminergici.

ACTH - hormon adenocorticotrop

Este o (corticotropina) polipeptidă din 39 de acizi aminici. Activitatea biologică este asigurată de gruparea 1-24 a acizilor aminici. Secreţia ACTH are un ritm circadian cu maxim matinal (orele 6.00 - 9.00) şi minim la miezul nopţii. Stimulează funcţia corticosuprarenalei, în special secreţia de glucocorticoizi şi sexoizi suprarenali, şi mai puţin de mineralocorticoizi. Controlul feed-back este asigurat de cortizol. CRH-ul hipotalamic stumulează secreţia.

TSH - hormon titeotrop

TSH - hormon titeotrop (tireostimulator). Este o glicoproteină cu 2 subunităţii: (a - (alfa) şi P- (beta). Subunitatea alfa este comună tuturor hormonilor glicoproteici (TSH, FSH, LH) şi are 96 acizi aminici; subunitatea beta este specifică, incluzând 110 acizi aminici. TSH controlează morfogeneza tiroidei şi toate etapele biosintezei hormonilor tiroidieni.

Reglarea secreţiei de TSH este asigurată de TRH şi feed-back (prin T ₄ convertit în Tj, precum şi prin metaboliţi de tipul TRIAC (acid triiodtiroacetic), TETRAC (acid teraiodtiroacetic); de GH-RH, precum şi de bioritm. La femei, estrogenii scad LH-ul la începutul fazei foliculare (feed-back negativ).

Pe măsură ce estrogenii cresc şi ating un nivel critic preovulator, declanşează prin feed-back pozitiv o creştere a LH (peak ovulator). Această creştere determină ruperea foliculului ovarian şi formarea corpului luteal. Progesteronul inhibă LH. La bărbat feed-back-ul este asigurat de testosteron. Există un bioritm lunar la femeie şi un bioritm ultradian (la circa 90 minute) la ambele sexe.

Hormonii gonadotropi

Hormonii gonadotropi - FSH şi LH. LH - hormonul luteinizant (numit la bărbat ICSH). Subunitatea alfa are 96 acizi aminici, iar β-beta- 108.

Secreţia se face pulsativ sub influenţa Gn-RH. La femei, induce sinteza de androgeni de către celulele tecale ale foliculilor ovarieni (care ulterior vor fi transformaţi în estrogeni de către celulele foliculare). La bărbaţi, stimulează celulele Leydig şi producerea de androgeni (testosteron).

FSH - hormonul foliculostimulator

Subunitatea alfa numără 96 de acizi aminici, iar beta - 115. Secreţia este pulsativă sub influenţa Gn-RG. Acţionează la nivelul celulelor granuloasei foliculare (la femei) şi a celulelor Sertoli (la bărbaţi). La femei, stimulează producerea de estrogeni, iar la bărbaţi dezvoltarea receptorilor pentru LH în celulele Leydig. Creşte producerea de testosteron - binding - protein la nivelul celulelor Sertoli.

Este un factor major implicat în spermatogeneză. Reglarea este asigurată de Gn-RH şi mecanismul feed-back. La femei feed-back-ul negativ este asigurat de estrogeni şi de inhibină (peptidă secretată de celulele granuloasei foliculare). La bărbaţi feed-back-ul este asigurat de inhibină (secretată de celulele Sertoli). Bioritmul FSH este similar cu cel al LH.

Afecţiunile hipofizare - Acromegalia

Acromegalia este o boală determinată de hipersecreţia de STH (GH), ceea ce duce la creşterea accentuată a scheletului şi viscerelor.

Etiologie

Hipofizară:

• Tumori hipofizare secretante de STH (90% din cazuri); 5% secretă plurihormonal. La momentul diagnosticului, 75% sunt macroade- noame.
• Carcinom de celule somatotrofe (rar).
• Hiperplazie de celule somatotrofe prin hipersecreţie de GH-RH.

Extrahipofizară:

• Adenom hipofizar ectopic (< 1%): în sinusul sfenoid, parafaringial, supraşelar.
• Tumori cu secreţie paraneoplazică de GH (< 1%): plămân, ovar, sân, pancreas.
• Exces de GH-RH afectare hipotalamică; carcinoid bronşic/intestinal, tumori pancreatice (produc hiperplazie hipofizară).

Majoritatea acromegaliilor sunt determinate de tumori hipofizare, celelalte cauze reprezentând mai puţin de 5%.

Etiologia hipofizară tnmorală este susţinută de :

• concentraţia serică mică a GH-RH la majoritatea pacienţilor;
• absenţa hiperplaziei celulelor somatotrofe din afara ariei adenomului;
• revenirea la un ritm normal a secreţiei de GH după înlăturarea adenomului;
• tumorile hipofizare sunt monoclonale.

Patogenie

STH induce sinteza hepatică de somatomedine (IGF!) (Insuline like growth factor - /), care la adult acţionează la nivel subperiostal şi determină creşterea în grosime a oaselor late.

Alte efecte ale excesului de STH sunt independente de IGF,:

• hiperglicemie (creşte rezistenţa periferică la insulină, efect antiinsulinic);
• lipoliză, cu creşterea nivelului de AGL (acizi graşi liberi (AGL) free fat acids (FFA) în circulaţie, poate favoriza insulinorezistenţa;
• retenţia de sodiu (poate favoriza hipertensiunea arterială).

Astfel, acţiunile STH-ului (GH-ului) sunt de două tipuri:

• IGF₁ dependente : creşterea sintezei de ARN şi ADN, a sintezei proteice, a transportului de aminoacizi, a masei musculare, proliferarea celulară, creşterea cartilajului şi osului (osul creşte prin condrogene- ză). Aceste acţiuni asigură creşterea organismului şi au determinat denumirea somatotropului de hormon de creştere;
• IGF₁ independente : rezistenţă periferică la acţiunea insulinei, hiperin- sulinism, lipoliză, hiperglicemie, retenţie de sodiu-apă. Aceste efecte explică apariţia diabetului zaharat secundar în acromegalie.

Prin efectul de masă (a adenomului hipofizar), poate apărea insuficienţa hipofizară (gonadotropi, TSH, ACTH) şi tulburări de câmp vizual.

Adenoamele eozinofile, fiind “macroadenoame”, sunt cauza dezvoltării sindromului tumoral hipofizar cu hipertensiune intracraniană şi manifestări caracteristice.

Anatomie patologică

Cel mai frecvent există un adenom hipofizar cu celule somatotrofe. Adenoamele mixte cu celule lactotrofe şi somatotrofe au uneori celule cu secreţie somatomamotrofa.

Adenoamele cu secreţie mixtă reprezintă 7% din tumorile hipofizare. Uneori se asociază secreţia de TSH, FSH şi alte peptide. Carcinoamele secretante de STH sunt rare, se diagnostichează doar prin prezenţa metasta- zelor la distanţă. Hipoplazia hipofizară cu celule somatotrofe este o raritate întâlnită doar în tumori pancreatice, cu secreţie paraneoplazică de GH-RH.

Tabloul clinic

Debutul bolii este insidios şi se manifestă prin simptome necaracteristice: dureri difuze, modificări ale extremităţilor, somnolenţă, tulburări gonadice uneori psihice. In acromegalia confirmată se pot evidenţia mai multe categorii de semne ce alcătuiesc un tablou clinic caracteristic şi pot fi grupate în trei sindroame de bază; somaţo-visceral, tumoral, şi endocrino-metabolic.

Din manifestările sindromului somato-visceral predomină modificările scheletului. Se constată o hipertrofie inegală (disproporţionat) a oaselor, fiind afectate mai ales oasele scurte de la degete şi oasele plate. Ca urmare a sporirii procesului de osificare periostală, compacta oaselor se îngroaşă, iar pe locul de inserţie al muşchilor apar exostoze.

La oasele feţei apar modificări care schimbă aspectul exterior al bolnavului (facies acromegalicus): faţa se alungeşte, pomeţii obrajilor şi arcadele zigo- matice devin proeminente, bazele frontale şi arcadele sprâncenare sunt dezvoltate exagerat, iar maxilarele, mai ales cel inferior, se hipertrofiază (prognp- tism).

Dinţii nu cresc proporţional cu maxilarul şi apar diasteme (spaţii între dinţi). Calota craniană se îngroaşă, protuberanţa occipitală şi mastoidele se hipertrofiază, nasul se îngroaşă şi se măreşte, buzele se răsfrâng, iar pleoapele, urechile şi limba se hipertrofiază. Părţile moi ale capului se îngroaşă.

Uneori apar cute grosolane ale pielii în regiunea cervico-occipitală, descrisă sub termenul de cutis girata, precum şi pe frunte.

La nivelul trunchiului se constată o creştere exagerată a vertebrelor. Din cauza dezvoltării mai rapide a vertebrelor decât a ligamentelor, apare cifoza, prezentă la aproximativ 80% din cazuri; curburile costale tind să se exaveze, iar clavicula, omoplaţii, sternul şi coastele se hipertrofiază.

Oasele membrelor devin groase, cu tuberozităţi. Extremităţile distale ale membrelor superioare şi inferioare se îngroaşă în mod caracteristic: palmele se lăţesc, degetele devin cilindrice. Pliurile palmare sunt adânci şi din cauza hipertrofiei părţilor moi dau mâinii un aspect capitonat. Hipertrofia este accentuată, îndeosebi la degetul mare şi la călcâie.

Pielea bolnavilor cu acromegalie este în general îngroşată şi umedă, realizând un aspect de “pahidermie”. Se constată uneori pete brune sau vitiligo, nevi, xantoame. Hipertricoza este destul de frecvent întâlnită la femei. Părul capului devine gros şi aspru.

Glandele sebacee şi sudoripare se hipertrofiază, secreţia lor fiind exagerată. La nivelul articulaţiilor apare o artrită caracterizată prin îngroşarea cartilajului articular şi prin hipertrofia ligamentelor intraarticulare, capsu- lare şi sinoviale. Hipertrofia laringelui determină modificări ale timbrului vocii, care devine mai grav. In perioada de debut a bolii, muşchii se hipertrofiază, în timp ce forţa musculară diminuiază; în fazele mai avansate survine atrofia musculară.

Viscerele sunt mărite în volum. Splanhomegalia este mai accentuată la sexul masculin. In unele cazuri, hipertrofia cardiacă este impresionantă: adeseori bolnavii prezintă bradicardie şi hipertensiune arterială.

Procesul de visceromegalie interesează şi ficatul (hepatomegalie), splina (splenomegalie), intestinul (mega- şi dolicocolon). Bolnavii au apetitul crescut, senzaţie de greutate abdominală şi constipaţie.

Sindromul hipofizar - tumoral se caracterizează prin simptome care apar cel mai precoce, cum este cefaleea, care evoluiază în crize retrooculare sau bitemporale. In stadiul incipient, durerea de cap se produce prin compresiunea cortului hipofizar, care are o inervaţie bogată.

Cefaleea scade în intensitate o dată cu instalarea tulburărilor vizuale, dar devine din nou intensă în ultima etapă a bolii, fiind însoţită de semne de hipertensiune intracraniană, somnolenţă, bradicardie şi, mai rar, greţuri şi vărsături. Când tumora comprimă regiunea hipotalamică, se constată polifagie, tulburări de somn, transpiraţii excesive.

Tulburările de vedere constituie un alt grup de semne ale sindromului tumoral care apar ca urmare a compresiunii exercitate de tumora hipofizară asupra chiasmei optice. Hemidiscromatopsia bitemporală (bolnavul nu distinge verdele şi roşul în părţile laterale extreme ale câmpului vizual) este urmată de hemianopsie bitemporală (pierderea vederii înjumătăţea externă a câmpului vizual). Tulburările apar mai întâi în cadranul superoextem, apoi în cel inferoextem, direcţia săgeţii fiind de sus în jos şi din afară înăuntru.

Modificările câmpului vizual pot fi unilaterale şi bilaterale. în cazul de la urmă, de cele mai multe ori sunt inegale. Dintre modificările fundului de ochi se atestă edemul papilar, urmat de stază şi atrofie. în unele cazuri de acromega- lie apare atrofia optică primitivă cu omiterea fazei de edem papilar. Diminuarea acuităţii vizuale este proporţională cu intensitatea leziunilor oculare.

Examenul radiologie al şeii turceşti arată modificări importante, condiţionate de prezenţa adenomului hipofizar şi manifestate sub formă de şa balonizată; şa în cupă; şa uzată; şa distrusă.

Radiografia craniului pune în evidenţă îngroşarea calotei şi pneumati- zarea accentuată a sinusurilor. Se semnalează frecvent sinostoză tibiopero- neală şi aspectul “de ancoră” al ultimelor falange.

Sindromul endocrino-metabolic. In sfera endocrină, cea mai des este perturbată funcţia genitală. La femei apare frecvent amenoreea (35% din cazuri), oligomenoreea şi galactoreea, iar la bărbaţi impotenţa, după o exagerare temporară a funcţiei sexuale.

Se poate constata hiperplazia difuză a glandei tiroide sau guşa nodulară, asociată cu exoftalmie sau chiar cu hipertiroidie. Modificările funcţiei cor- ticosuprarenalei se exprimă fie prin exces hormonal, fie prin deficit hormonal. Diabetul zaharat în acromegalie se întâlneşte în 15-20% din cazuri, iar glicozuria în 40%. Scăderea toleranţei la glucoză este apreciată prin testul oral.

Diabetul zaharat în acromegalie prezintă o serie de particularităţi: sensibilitatea redusă la insulină; raritatea comei acidocetozice; posibilitatea vindecării spontane; variabilitatea mare a glicemiei. în faza incipientă a bolii, conţinutul de insulină este crescut ca urmare al unei hiperplazii a celulelor beta-insulare. Ulterior se produce o epuizare a secreţiei acestor celule.

Diagnosticul

Pozitiv: sugerat de aspectul clinic şi confirmat de teste paraclinice.

• Nivelul bazai de STH în plasmă 40 ng/ml (analiza radioimunologică). Concentraţiile cuprinse între 1 şi 40 ng/ml necesită un test de inhibiţie;
• Răspunsul STH la testul de hiperglicemie provocată (OGTT = oral glucose tolerance test). în normă, după administrarea a 75 g de glucoză per os, nivelul plasmatic de STH scade sub 1 ng/ml (2 mU/L). în acromegalie STH se secretă autonom, nesupresat de hiperglicemie şi concentraţia plasmatică nu scade până la aceste valori, rămâne nemodificată sau poate creşte paradoxal.
• Testul oral de toleranţă la glucoză poate obiectiva schimbări ale toleranţei la glucoză (20-40% din pacienţi) sau diabet zaharat clinic manifest (15-20% din pacienţi).

IGF₁- plasmatic se corelează cu nivelul STH. Normal <1,4 U/mL. Determinarea IGF, este preferabilă la pacienţii cu diabet, la care nu se poate efectua OGTT.

Imagistica evidenţiază adenomul hipofizar. Şaua turcească vizualizată pe radiografii şi tomografii simple va fi eronată şi lărgită prin compresiunea osului de către tumoră în stadiile II şi prin invazie în stadiile avansate.

Vizualizarea directă a masei tumorale se face prin tomografia computerizată eventual cu injectare de substanţă de contrast.

RMN (rezonanţa magnetică nucleară). Importanţă prezintă PET (positron emission tomography) şi SPECT cu octeotid marcat (single photon emission computes tomography).

Concentraţia plasmatică a hormonilor hipofizari se poate determina prin metode de radioimunodozare (RIA) sau ELISA (Imunoenzimatice); FIA (Fluoroimunologice); IRMA (Imunoradiometrie).

• STH în OGTT (oral glucose tolerance test): concentraţia hormonului de creştere în cursul unei probe de hiperglicemie provocată scade la normal până la valori mai mici de 1 ng/ml; în acromegalie evolutivă GH nu se inhibă sau creşte paradoxal.

Examen oftalmologie:

• Câmp vizual: cu hemianopsie bitemporală (este caracteristică, dar pot apărea şi alte modificări);
• Acuitatea vizuală scăzută;
• Fund de ochi: edem papilar, urmat de stază şi atrofie, atrofie optică;
• Teste pentru insuficienţa hipofizară: dozarea hormonilor hipofizari (TSH, ACTH, LH, FSH) poate pune în evidenţă scăderea lor parţială sau totală; hipofuncţia glandelor periferice şi scăderea nivelului circulant de T₃, T₄, cortizol etc;
• Prolactinemia este crescută peste 25 ng/ml;
• Testul dinamic cu administrarea de agonişti dopaminergici (Bromo- criptina) per os: inhibă eliberarea de GH la 75% dintre pacienţi cu acromegalie (reacţie paradoxală). Se atestă agoniştii dopaminergici, stimulează secreţia de GH (STH).

Alte date de laborator:

• fosfatemie peste 45 mg/1;
• calciurie peste 200 mg/ 24 ore;
• hiperoxiprolinurie peste 25 mg/24 ore;
• creşte fosfataza alcalină.

Diagnostic diferenţial:

Creşterea fiziologică a STH bazai la persoane active, la efort fizic, insuficienţă hepatică, diabet zaharat necontrolat. Alte cauze de mărire a mâinilor: muncă manuală, hipotiroidie, os- teoartropatie, pachidermoperiostoză.

• Mixedem: infiltraţia mucopolizaridică a ţesuturilor moi.
• Acromegaloidie: trăsături caracteristice nedeterminate de GH.
• Schimbarea aspectului exterior In timpul gravidităţii, determinat de efectul hormonului lactogen placentar (HPL) de tip GH.

Evoluţie: de regulă lentă, cu remisii spontane şi recidive.

Complicaţii:

• diabet zaharat şi complicaţiile sale;
• complicaţii neurologice: nevralgii (prin strâmtorarea orificiilor de emergenţă a nervilor spinali), tulburări senzoriale, sindrom tunel carpian;
• cardiomiopatie, hipertensiune arterială;
• îngustarea căilor respiratorii superioare, cu apnee obstructivă în timpul somnului (obstructive apneea).

Tratament:

Obiectiv, readucerea GH la normal, stabilizarea/reducerea dimensiunilor tumorale, menţinerea unei funcţii hipofizare normale, corectarea complicaţiilor vizuale sau neurologice, prevenirea recurenţei;

Criterii de eficienţă a tratamentului: concentraţia GH în limite normale, supresibilă în cursul OGTT sub 1 ng/rnL, fără răspuns paradoxal la teste dinamice;

Mijloacele terapeutice :

• chirurgical: hipofizectomia se practică pentru tumori mari, cu extensie extraşelară, cu sindrom chiasmatic, diabet zaharat.

Radioterapie:

• Convenţională şi supravoltată este foarte eficientă, dar efectul apare treptat în 1-3 ani;
• Normovoltată se administrează 200 R/şedinţă, în mai multe serii, până la doza de 4000-5000 rads/hipofiză. Unităţile de măsură ale iradierii sunt roentgheni (R), pentru emisia radioactivă “rad” sau “gray”. 1 G = 100 rd - pentru recepţia tisulară;
• Radioterapie neconvenţională, implant stereotaxic de Au¹⁹⁸ sau Ytri- um ⁹⁰ sunt metode mai radicale, care presupun complicaţii.

Chimioterapie:

Somatostatinul este un peptid cu 14 aminoacizi, cu efecte de scurtă durată şi tranzitorii asupra secreţiei celulelor somatotrofe (< 3h), iar la anularea administrării apare fenomenul rebound (creşterea semnificativă a concentraţiei GH). Inhibă, de asemenea, secreţia de insulină, glucagon şi TSH.

In clinică se foloseşte un analog sintetic al somatostatinului cu moleculă mai mică, reprezentând primii 8 aminoacizi din somatostatin.

Oclreotid (minisomatostatin) . Administrarea sa (100 mg x 3 / zi) determină scăderea cu 85% a GH şi IGF! circulante fără “rebound”. Există şi octreotid depozit. Aprecierea existenţei receptorilor tumorali pentru oc- treotid se poate face prin tomografie computerizată prin emisie de fotoni (SPECT), după administrarea de I¹²³ -Tyr- Octreotid. Efectul citonecrotic al octreotidulni nu a fost demonstrat.

Bromcriptina se administrează în doze mici de 5 mg/zi. Exercită efect antisecretor, scade secreţia de GH. La pacienţii cu hiperprolactinemie asociată, acţionează pe componenta celulară lactotrofa, cu efect citonecrotic (în doze antitumorale, 20-40 mg/zi).

In insuficienţa hipofizară, însoţită de hipogonadism, hipotiroidie, hipo- corticism se administrează hormoni. La femei - hormoni sexuali feminini (în succesiunea ciclului menstrual), şi la barbati - masculini; la necesitate se vor administra corticosteroizi după principiile cunoscute.

Prognostic

Durata vieţii în acromegalie este scurtată semnificativ din cauza leziunilor cardiovasculare şi cerebrovasculare.

Afecţiunile hipofizare. Gigantismul

Gigantismul este un sindrom de hiperfuncţie hipofizară somatotropă caracterizat printr-o dezvoltare excesivă a taliei, care depăşeşte cu cel puţin 20% înălţimea medie corespunzătoare sexului şi vârstei. în gigantism ritmul de creştere este mai accentuat în perioada pubertăţii, dar creşterea continuă şi după 20 de ani. Gigantismul se stabileşte, de regulă, în cazul când talia depăşeşte 200-205 cm.

Etiopatogenie

Creşterea exagerată şi nemodulată a conţinutului de honnon somatotrop poate fi cauzată de prezenţa unei hiperplazii hipofizare cu debut înaintea închiderii cartilajelor de creştere. Dacă secreţia continuă şi după închiderea acestora, apare gigantoacromegalia.

Tabloul clinic

Pentru gigantism sunt caracteristice simptome somatoviscerale, neurologice şi psihice. *~~

Simptomele somatoviscerale constau în creşterea (alungirea) membrelor, a capului cu alungirea oaselor faciale, toracele rămânând îngust, subdezvoltat, înfundat. Mandibula poate fi uşor alungită, prognantă sau nemodificată. La membrele inferioare apare genu valgum.

Viscerele cresc în volum cu modificări tipice de visceromegalie: eardio- megalie asociată cu hipertensiune arterială şi tulburări circulatorii; gastro- megalie; hepatomegalie; megacolon, însoţit de dispepsii şi constipaţii.

Pubertatea apare tardiv şi cu hipodezvoltarea organelor genitale externe şi interne. Secreţia scăzută de hormoni steroizi are repercursiuni asupra caracterelor secundare sexuale; pilozitate, musculatură, forţă musculară. Spermatogeneza este scăzută, pot apărea tulburări de dinamică sexuală.

La fete se poate dezvolta insuficienţa ovariană, amenoree şi sterilitate, realizând un infantilogigantism.

Simptomele neurologice. Cea mai importantă este cefaleea cu localizare retroorbitală, iar dacă tumora se dezvoltă ascendent, apar şi semne oftalmologice, până la hemianopsie.

Simptomele psihice constau într-o retardare mintală până la debilitate psihică. La unii bolnavi se poate remarca o tulburare de comportament (puerilism), astenie, nevroză, melancolie şi foarte rar crize de violenţă.

Diagnosticul

Diagnosticul se bazează pe datele clinice şi paraclinice.

Diagnosticul pozitiv se face în baza unei talii de peste 2 metri, prezenţa modificărilor viscerale, neurologice, psihice şi endocrine şi a sindromului tumoral hipofizar.

Diagnosticul de laborator se bazează pe dozarea somatotropului (metoda radioimunologică) cu valori între 2-6 ng/ml, care în gigantism sunt crescute.

Se poate doza STH_seric şi după stimularea cu insulină sau după inhibiţia cu glucoză. Dozarea fosforului plasmatic şi a fosfatazei atestă valori crescute. Eventualele tulburări de glicoreglare pot fi evidenţiate prin hiper- glicemia provocată (OGTT).

Prezenţa unei tumori poate fi evidenţiată prin radiografii şelale; radiografii craniene din profil sau tomografie computerizată (CT), rezonanţa magnetică nucleară (RMN).

La toate aceste examinări se adaugă explorarea glandelor hipofizodepen- dente, în primul rând a gonadelor, apoi a corticosuprarenalelor şi tiroidei.

Diagnosticul diferenţial se face cu: hipertrofia familială, macrosomia hipofizară, gigantismul cerebral, cu sindroamele Klinefelter şi Marfan.

Formele clinice

• Gigantismul pur caracterizat prin talie peste 2 metri, membre şi trunchi alungite, dar cu proporţionalitate păstrată, visceromegalie, şea turcească mărită;
• Gigantoacromegalie . Apare după 20 de ani şi este cauzată de secreţia crescută de STH, cartilaje de creştere deschise. Drept urmare, la creşterea în lungime se adaugă şi creşterea în grosime;
• Gigantismul cu eunucoidism prezintă gonade hipodezvoltate, talie peste 2 metri, membre lungi, disproporţionate în raport cu trunchiul, visceromegalie, şa turcească mărită;
• Gigantismul familial se întâlneşte în familiile în care majoritatea membrilor au talie înaltă, până la 2 metri. Proporţionalitatea în dezvoltare se păstrează, visceromegalie nu se constată, şeaua turcească este normală.

Evoluţie şi complicaţii

Boala debutează în copilărie, prepubertal sau pubertal. După o scurtă perioadă normală, se atestă scăderea rezistenţei faţă de infecţii, astenie, slăbirea forţei musculare. Moartea survine între 30-40 de ani fie prin diverse complicaţii ale tumorii, fie prin apariţia unor infecţii cum este TBC, caşexie hipofizară, comă diabetică, hipertensiune intracraniană.

Tratamentul

In formele cu etiologie tumorală se efectuează intervenţia chirurgicală. Referitor la activitatea gonadică se administrează testosteron, fiole de 25 mg i/m la 3 zile sau testolent (omnaderen, sustenon) 1 fiolă de 100 mg i/m la 2-3 sau 4 săptămâni. în insuficienţa ovariană se administrează un tratament estrogenic sau estrogeno-progestativ.

La acest tratament se pot adaugă glucocorticoizi, mai ales la bolnavii hipofizectomizaţi, şi tratament cu hormoni tiroidieni, dacă sunt simptome de hipotiroidism.

Prognosticul

Întrucît capacitatea de muncă şi rezistenţa la efort fizic sunt scăzute, bolnavii vor fi încadraţi la sectoarele de muncă ce necesită un efort fizic minim.

Dacă apar complicaţii ca tulburări endocrine, modificări ale extremităţilor, bolnavul este inapt de muncă.