Insuficienţa adenohipofizară hipopituitarismul la adult

Insuficienţa adenohipofizară poate fi definită ca un deficit al producţiei de hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie prin lipsa stimulării de către hipotalamus.

Ea se poate manifesta sub formă de insuficienţă hipotalamo-hipofiza- ră, hipopituitarism postpartum - sindromul Scheehan, caşexie hipofizară - boala Simmonds.

In anul 1914 M, Simmonds descrie o stare caşectică însoţită de o involuţie catastrofală a ţesuturilor şi organelor, a aparatului sexual, determinate de necroza septico-embolică a adenohipofizei, instalată după o naştere patologică cu hemoragie masivă. în 1938 Scheehan arată că necroza hipofizară nu duce în mod obligatoriu la caşexie. O mare parte din cazuri evoluează într-o formă mai uşoară, descrisă de el şi cunoscută ca sindromul Scheehan.

Manifestările clinico-metabolice ale insuficienţei hipofizare depind de:

• rapiditatea instalării deficitului;
• etapa cronologică de creştere şi dezvoltare a individului la care apare acest deficit;
• severitatea deficitului secretor (parţial sau total);
• originea deficitului: primitiv hipofizar (este distrus cel puţin 75% din parenchimul glandular) sau secundar unui defect secretor cantitativ sau pulsatil al neurohormonilor stimulatori hipotalamici (insuficienţa hipotalamică);
• Etiopatogenia insuficienţei.

Etiologia insuficienţei hipofizare

Invaziv tumoral :

• macroadenom hipofizar secretant / nesecretant;
• craniofaringiom;
• metastaze;
• meningiom, gliom de nerv optic, pinealom;
• anevrism carotidian.

Ischemic :

Necroza hipofizară postpartum = sindrom Scheehan: un colaps provocat de hemoragie în timpul sau după travaliu produce vasospasm hi- potalamo-hipofizar, cu necroză ischemică a adenohipofizei care poate fi însoţită de insuficienţa secreţiei tuturor hormonilor adenohipofizari (STH, PRL, TSH, ACTH, FSH, LH) - panhipopituitarism sau selectiv, insuficienţa unuia sau a mai multor hormoni. Adenohipofiza de gestaţie este hiperplaziată prin lactotrofe şi are un necesar de oxigen crescut. Extinderea necrozei la eminenţa mediană poate determina un diabet insipid asociat;

Apoplexie hipofizară prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie hipofizară.

Infiltrativ : sarcoidoză, histiocitoză X, hemocromatoză;

Latrogen : postchirurgical (hipofizectomie, secţionarea tijei hipofizare); postradioterapie, după tratament substituitiv prelungit.

Infecţios : meningită TBC, encefalită, sifilis, micoze;

Posttraumatism cranian ;

Imunologic (rar): hipofizită autoimună;

Izolat (congenital): mono sau pluritrop (de exemplu, deficit de LH şi FSH cu anosmie - sindrom Kallman);

Idiopatic (familială).

Tabloul clinic

Instalarea bolii se produce, de obicei, insidios, excepţie făcând hipopi- tuitarismul postchirurgical şi cel secundar unei apoplexii hipofizare. Particularitatea mecanismului patogenic realizează variaţii în modalitatea de prezentare a bolii:

• în adenomul hipofizar apare simptomatologia sindromului tumoral, iar în adenoamele hipersecretorii se adaugă cadrul sistemic, secundar hipersecreţiei hormonale patologice. Compresiunea tijei hipofizare sau leziunile primitive hipotalamice suprimă controlul inhibitor al prolac- tostatinei asupra secreţiei de PRL, aceasta crescând, de regulă, discret;
• în sindromul Scheehan există antecedente obstetricale, agalactie precoce postpartum, amenoree, epilare pubio-axială.

Tabloul clinic poate îmbrăca aspecte variate după predominarea deficitului secundar parţial sau total al hormonilor secretaţi de glandele periferice, dependente funcţional de secreţia hipofizară.

La examenul fizic al pacientului se constată:

• tegumente fine, palide, uscate, cu elemente de senescenţă;
• astenie, scăderea capacităţii de efort fizic şi intelectual.

Deficitul de STH: a adult contribuie la procesul de distrofie cutanată, cicatrizarea întârziată a rănilor, întârzierea consolidării fracturilor osoase, diminuarea densităţii osoase, scăderea toleranţei la efort fizic, diminuarea necesarului de insulină la diabetic.

Deficitul de LH şi FSH produce:

• la femei tinere - oligomenoree, hipomenoree, amenoree însoţită de fenomene de desexualizare: căderea părului axilar şi pubian, involuţia tractului genital, atrofia sânilor, indiferenţă sexuală şi frigiditate; la menopauză nu apar semne clinice evidente;

• la bărbat - scade libidoul, se atrofiază penisul, testiculele, prostata, scade frecvenţa bărbieritului;

• la ambele sexe scade interesul pentru sexualitate, apar epilare pubioa- xială, sterilitate, osteoporoză precoce, se accentuează ridurile faciale.

Deficitul de TSH produce: n hipotiroidism secundar, fără guşă, mai “blând” ca manifestare comparativ cu hipotiroidismul primar: oboseală, somnolenţă, intoleranţă la frig, piele uscată, păr fragil, scăderea memoriei, bradilalie, bradipsihie, bradicardie, scăderea tensiunii arteriale, constipaţie.

Deficitul deACTH produce:

• hipocorticism secundar (“addisonism alb”) - slăbiciune generală, astenie, scăderea poftei de mâncare până la anorexie, greţuri, vărsături, scădere ponderală, hipotensiune arterială cu frecvente stări de lipo- timie, hipoglicemie, anemie, depigmentarea tegumentelor şi atrofie musculară;

• în caz de stres - insuficienţă suprarenală acută.

Prolactina prezintă particularităţi simptomatice în funcţie de nivelul seric. în cazul hiperprolactinemiei (proces compresiv hipotalamo-hipofi- zar) se pot produce amenoree şi galactoree, iar în hipoprolactinemie (proces distructiv hipofizar) hipogalactoree până la agalactie postpartum.

Componentul hipotalamic se poate manifesta în simptomatologia clinică prin tulburări de termoreglare, mai des hipotermie, uneori cu sub- febrilitate şi crize vegetative cu hipoglicemie, frisoane, sindrom de tetanie şi poliurie. Dereglările psihice sunt prezente în toate variantele de insuficienţă hipotalamo-hipofizară: scăderea activităţii emoţionale, indiferenţă, depresii, psihoze.

Insuficienţa liipotalamo-hipofizară determinată de un proces invaziv tumoral hipofizar sau hipotalamic, se asociază cu un şir de simptome ale hipertensiunii intracraniene: oftalmologice, radiologice şi neurologice (ce- falee, scăderea acuităţii vizuale şi micşorarea câmpului vizual).

Boala Simmonds apare în aceleaşi condiţii etiologice ca şi sindromul Scheehan, deosebirea pare a fi în gradul de extindere a leziunilor care interesează şi hipotalamusul cu disfuncţia centrului ventromedial hipotalamic şi asocierea caşexiei. Debutul este asemănător cu cel din boala Scheehan: agalactie, amenoree cu fenomene intense de desexualizare.

Destul de repede se asociază anorexia totală cu o scădere marcată în greutate: în medie 2-6 kg pe lună, iar în formele galopante 25-30 kg. în perioada terminală, caşectică, slăbirea este extremă, bolnavii cântărind 25-30 kg. Pielea este uscată, atrofică, de paloare ceroasă. Faţa este ridată, senilă. Muşchii se atrofiază.

Părul cade de pretutindeni, iar cel care rămâne albeşte. Se dezvoltă osteoporoza, se atrofiază mandibula, cad dinţii, unghiile se rup. Se constată bradicardie, TA scăzută cu frecvente stări de lipotimie, colaps în ortostatism. Bolnavii acuză vertijuri, senzaţie de frig, căreia îi corespunde o hipotermie veritabilă.

Mişcările sunt lente, leneşe, adesea dureroase. Progresează rapid fenomenele de marasm, involuţie senilă. Se dezvoltă o slăbiciune generală marcată, apatie, adinamie şi starea de comă cu sfârşit letal fără tratament specific.

Diagnosticul pozitiv este pus la:

• determinarea etiopatogeniei hipofuncţiei (istoric, clinic, explorări imagistice hipotalamo-hipofizare, examenul fundului de ochi, cam- pimetrie);
• determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH, STH, LH, FSH) şi a celor produşi de glandele endocrine periferice. Hormonii tropi nu cresc nici la un efect de feed-back pozitiv realizat prin nivelul scăzut al hormonilor periferici. Administrarea exogenă a hormonilor tropi poate stimula secreţia hormonală periferică dependentă de aceştea.

In deficitul de ACTH se determină:

• cortizol seric scăzut;
• 17-OCS şi 17-CS, urinari scăzuţi.

La stimularea cu ACTH exogen aceşti indici creşc, în deficitul de TSH se determină:

• nivelul T₃ şi T₄ serici scăzut;
• iodocaptarea tiroidei redusă;
• metabolism bazai scăzut.

La testul de stimulare cu TSH exogen aceşti indici cresc, dar rămân fără răspuns la stimularea cu tireoliberină.

In deficitul de gonadotropine se determină:

• la femei - estradiol şi progesteron seric scăzuţi;
• la bărbaţi - testosteron seric scăzut.

La testul de stimulare cu gonadotropină aceşti indici cresc.

Sunt caracteristice tulburări metabolice aşa ca hipoglicemie, anemie hipocromă, hipercolesterolemie, aclorhidrie gastrică, hiponatriemie, hi- perkaliemie.

Tratamentul insuficienţei hipofizare

Tratamentul etiologic. în tumorile hipotalamo-hipofizare, în funcţie de caracterul acestora, este indicat tratament chirurgical sau tratament cu iradiere (radioterapie, gamaterapie, iradiere cu fascicul de protoni);

Tratamentul de substituţie este modalitatea terapeutică fundamentală. Se face cu analogi sintetici ai hormonilor glandelor periferice. Acest tratament va fi urmat toată viaţa. Ordinea introducerii substituţiei este foarte precisă: în primul rând se va substitui deficitul de cortizol cu cortizon (de elec- ţie) în doze de 20-30 mg/zi.

Doza zilnică se va repartiza astfel: 2/3 dimineaţa la ora 7 şi 1/3 la ora 18 (conform ritmului circadian de secreţie). în tratamentul de durată nu este necesară asocierea mineralocorticoizilor. în cazul unui stres (boală acută, intervenţie chirurgicală), pacientului i se va majora doza substituitivă de 8-10 ori.

Substituţia tiroidiană se va introduce după cea cortizon ică pentru a evita decompensarea suprarenală acută ca urmare a creşterii necesităţilor metabolice, induse de tratamentul cu hormoni tiroidieni. Tratamentul se face cu levotiroxină, începând cu doze mici. Dozele substituitive se cresc treptat fiecare 5-7 zile până se ajunge la doza adecvată, care compensează hipotiroidia.

Hipogonadismul se va trata diferenţiat, în funcţie de sex şi de vârsta pacientului. Bărbatul adult va primi sustanon -250 sau omnadren 250 mg, i/m la 3-4 săptămâni. Femeia, a cărei sexualizare trebuie să fie susţinută, va fi tratată cu cicluri artificiale estrogen-progesteronice.

La adult deficitul de STH şi PRL nu necesită substituţie terapeutică.

Bolnavii cu insuficienţă adenohipofizară necesită un regim alimentar înalt caloric, bogat în vitamine, proteine, cu adaos de sare de bucătărie. Se vor administra periodic anabolice steroidiene. Terapia de substituţie se va face toată viaţa. Capacitatea de muncă a acestor bolnavi, de regulă, este scăzută.