Tumorile hipofizare

Tumorile hipofizare prezintă formaţiuni generate de ţesut hipofizar sau de celule embrionare nediferenţiate.

Hipofiza mărită şi deformată a fost descrisă pentru prima dată de Pierre Marie în 1886 la un bolnav cu acromegalie, existenţa hipofizei fiind cunoscută timp de peste două milenii.

Frecvenţa tumorilor hipofizare constituielO - 15% din totalul tumorilor intracraniene şi circa 40% din cazurile de boli hipofizare.

Stadiile evolutive ale tumorilor hipofizare

• intrahipofizar, iniţial, caracterizat de hiperplazie, microadenom sub 5 mm în diametru,fără compresiunea membranei hipofizare, uneori cu dereglări clinice, hormonale.
• intraşelar, atinge pereţii osoşi ai şeii, destinde dura mater, lărgeşte, deformează şeaua turcească, inclusiv intrarea în ea, dedublează conturul, măreşte diametrul, verticalizează dorsul şeii, subţiază pereţii şelari formînd neregularităţi, tumoarea rămânând însă în limitele şeii;
• invaziv , cu expansiunea supra- sau inffaşelară a tumorii.

Dezvoltarea supraşelară a tumorii duce la ruperea cortului şelar format

de dura mater şi invadarea encefalului, provocînd compresiunea chiasmei şi a nervilor optici, a nervilor oculari motori, a hipotalamusului, hipertensiune intracraniană. Creşterea infraşelară distruge planşeul şelar, cu pătrunderea tumorii în sinusul sfenoidal.

Expansiunea difuză a tumorii, fiind persistentă şi îndelungată, poate distruge complet peretele şelar cu invadarea formaţiunilor învecinate şi dezvoltarea simptomelor clinice de compresiune corespunzătoare.

Clasificarea

• benigne (adenoame), întâlnite în 80 - 90% de cazuri;
• maligne, rareori primare, mai des cu metastaze în plămâni, sân, neoplasme;
• craniofaringioame (disgenetice).

Adenoamele hipofizare

Clasificarea

După criteriul histologic (microscopic) :

• cromofobe (50% ), secretante de PRL, STH, TSH, FSH, LH sau nesecretante;
• acidofle (35%), secretante de PRL şi/sau STH;
• bazofile (15%), secretante de ACTH, TSH, FSH, LH.

După criteriul funcţional:

• secretante (85 - 90%):

1. primare de PRL (50%), STH (25%), ACTH (10%), MSH (5%), TSH (5%), FSH şi LH ;
2. secundare (reactive) - la insuficienţa primară a unei glande endocrine periferice:

• ACTH secretante după suprarenalectomia bilaterală fără substituţie hormonală (sindromul Nelson);
• TSH secretante (insuficienţă primară tiroidiană netratată - mixe- dem);
• FSH, LH secretante (hipogonadism primar netratat).
• nesecretante (10 - 15%) , cromofobe sau craniofaringioame.

După criteriul de dimensiuni (stadiile Hardy):

• stadiul I, microadenom sub 10 mm în diametru;
• stadiul II, macroadenom de 10-20 mm, intra-, sau, şi extraşelar;
• stadiul III, invaziv localizat, cu infiltrarea osului şelar;
• stadiul IV, invaziv difuz, cu distrucţia osului şelar.

Tabloul clinic

Sindromul funcţional (endocrin) include:

• simptome de hipersecreţie hormonală adenomhipofizar Sv . galactoree - pentru PRL, acromegalie, gigantism - pentru STH, boala Cushing - pentru ACTH, melanodermie - pentru MSH (POMC), tireotoxicoză - pentru TSH primar crescut şi mixedem - la TSH mărit secundar;
• simptome de hiposecreţie hormonală hipofizară parţială sau totală datorate compresiunii asupra hipofizei de către adenoamele mari, în special, cromofoabe şi craniofaringioame, condiţionînd nanism hipofizar, diabet insipid, sau/şi hipofuncţii secundare ale glandelor endocrine periferice: hipotiroidie, hipocorticism, hipogonadism;
• simptome mixte de hiper- şi hipofuncţie hipofizară . De exemplu, hi- persomatotropism (acromegalie sau gigantism) cu insuficienţă gonadotro- pă sau/şi tireotropă.

Sindromul tumoral include semne clinice determinate de sediul, volumul tumorii şi gradul de compresiune intra- sau/şi extrahipofizară:

• macroadenom intraşelar care poate genera cefalee frontală, retroorbi- tală, greaţă,vome;
• expansiune inferioară , în sinusul sfenoidal: epistaxis, hemoptizii, scurgeri nazale de licvor, meningită;
• creştere laterală , spre sinusul cavernos: paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI, exoftalmie unilaterală;
• compresiune superioară , prehiasmatică: hemianopsie bitemporală, anosmie, tulburări comportamentale, diabet insipid;
• extindere retrochiasmatică : hipertensiune intracraniană, modificări hipotalamice, nervoase (afectarea ventriculului III) şi de trunchi cerebral: dereglări de temperatură, apetit (obezitate, caşexie), epilepsie.

Investigaţii imagistice şi de laborator:

• radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, tomografia computerizată (TC), rezonanţa magnetică nucleară (RMN) confirmă prezenţa tumorii, sediul, dimensiunile, forma, gradul de invaziune şi distrucţie locală;
• ecoscopia, TC, RMN a glandelor endocrine periferice pun în evidenţă modificări organice primare sau secundare;
• dozările serice de hormoni hipofizari, tiroidieni, corticosuprarenali, precum şi testele de stimulare şi inhibiţie, certifică starea funcţională a tumorii, hipofizei şi a glandelor endocrine periferice, precizînd şi diagnosticul;
• examenul câmpului vizual, al fundului de ochi, ecoencefalografia şi alte metode semnifică compresiunea extrahipofizară.

Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele patologii:

• şa turcească constituţional mare;
• sindrom de şa vidă;
• anevrism carotid ian;
• chisturi arahnoidiene sau dermoide;
• tumori craniene cu modificări secundare în şaua turcească (gliom, meningiom);
• craniofaringiom;
• hiper- sau hiposecreţii de hormoni hipofizari şi/sau ai altor glande endocrine.

Evoluţie

Lentă, dar persistentă în majoritatea cazurilor. Tratamentul adecvat al tumorilor sub 2 cm în multe cazuri este eficient. în cazurile cu evoluţie persistentă, cu compresiuni şi distrucţii evidente, apar complicaţii neuro- oftalmice, metabolice, hipopituitarism, diabet insipid, infarct şi ictus intra- sau extrahipofizar.

Tratament

Obiective şi metode de realizare

Inlăturarea tumorii are scop preventiv (evitarea complicaţiilor mecanice şi hormonale) şi curativ (eliminarea cauzei care produce dezechilibrul hormonal şi tulburările mecanice). Se practică două metode de abordare a tumorii hipofizare:

• abordul transsfenoidal, rinoseptal, microchirurgical include incizie sublabială cu decolarea mucoasei septale, rezecţia porţiunii inferioare a cloazonului nazal, ablaţia rostrului sfenoidal, rezecţia durei mater, înlăturarea tumorii prin polul său inferior. Este indicat în adenoamele mari, intrahipofizare, care se dezvoltă în sinus. Riscurile sunt limitate, metoda fiind preferată şi eficientă în 80% din cazuri. Poate genera rinoree şi sindrom de şa turcească vidă;
• abordul transfrontal, intracranian include deschiderea cavităţii craniene prin volet frontal, a scizurii Sylvius, vizualizarea regiunii optochias- matice şi abordarea tumorii prin polul său anterosuperior. Este indicat în tumorile hipofizare cu dezvoltare supraşelară şi în craniofaringioame. în circa 40% de cazuri apar complicaţii: hematom, edem cerebral, lezarea formaţiunilor vecine, diabet insipid, tulburări neurologice.

Distrugerea celulelor tumorale se obţine folosind iradieri externe sau interne cu următoarele metode:

• radioterapie convenţională, clasică , cea mai frecvent practicată. Se foloseşte o sursă de Rx de înaltă energie îndreptată spre hipofiză din 3-5 câmpuri, care se schimbă zilnic (frontal, 2 temporale, occipital sau 2 maxilozigomatice). Se începe cu o doză mică (25 - 50 r în zi), care se creşte progresiv până la 200 r zilnic. Aceasta se menţine până la atingerea dozei sumare eficiente (5000 - 7000 r) în funcţie de excesul hormonal produs de tumoare;
• telegamaterapia cu Co 60, caracterizată printr-un răspuns tardiv de peste 3 ani şi hipopituitarism frecvent;
• radioterapie supravoltată cu accelerator liniar, betatron (800 - 1000 Kw);
• radioterapie neconvenţională cu particule grele (nuclee de Heliu);
• radioterapie interstiţială cu plasare de sursă radiantă - Au 198, Itrium 90, în hipofiză.

Indicaţiile radioterapiei : tumori hipofizare cu volum moderat, hormo- nal-secretante, cu evoluţie progresivă, nereceptive la tratamentul medicamentos administrat, sau/şi cu recidive după adenomectomia hipofizară.

Mai sensibile la tratament sunt adenoamele acidofile şi bazofile, puţin sensibile, cromofobe şi prolactinoamele.

Contraindicaţii: tumori voluminoase, cu expansiune intracraniană, cu tulburări oculare grave.

Complicaţii: epilarea părului din zona câmpului radiat după doza de 3000 r, reversibilă spontan după 2-3 luni de la încetarea iradierii. Edemul şi staza papilară, lezarea tractului optic, a nervului oculomotor comun, arterita cerebrală rădică, necroza hipofizară şi cerebrală. Aceste complicaţii apar în caz dacă nu este respectată regula de a se începe terapia cu doze mici, crescute progresiv, repartiţia defectuoasă a iradierii, volumul mare al tumorii.

Radioterapia distruge, în special, celulele cu rată mare de proliferare, tumorale, oprind astfel progresia tumorală, micşorând volumul ei şi restabilind funcţia hipofizară.

Blocarea secreţiei tumorale este eficientă prin faptul că acţionează selectiv pe receptorii neurohormonali ai celulelor secretante de tropi, in- hibînd secreţia hormonilor hipofizari corespunzători. Astfel:

• derivaţii ergolinici (bromcriptina, bromergonul, parlodelul) stimulează receptorii dopaminergici (PIF) ai celulelor prolactinice, blocând sinteza de prolactină;
• somatostatina (minisomatostatină, osteotid) blochează receptorii celulelor somatotrope;
• cipmheptadina antagonizează serotonina şi histamina, inhibând celulele corticotrope.

Terapia medicamentoasă este indicată în tumorile secretante, înainte şi după tratamentul chirurgical şi cu iradiere. Nu se recomandă în timpul radioterapiei, deoarece scade sensibilitatea celulelor tumorale la iradiere.

Corectarea tulburărilor hormonale secundare este recomandată în cazurile cu insuficienţe secundare ale glandelor hipofizodependente şi constă în administrarea hormonilor glandelor respective: pentru tiroidă - hormoni tiroidieni, pentru corticosuprarenale - hormoni giucocorticosteroizi, pentru testicule - testosteron, pentru ovare - estrogeni şi progestine. Astfel, se înlătură dereglările de metabolism şi se restabileşte feed-back-ul spre hipotalamus şi hipofiză.

Anularea edemului şi a stazei intra- şi extrahipofizare se obţine la administrarea spironolactonei(yeroşpiron, uracton sautriampur), soluţiei demagneziu sulfat de 25% 10 ml şi a eufilinei de 2,4% 10 ml intravenos, lent. Cu ajutorul acestei medicaţii se diminuiază cefaleea, greaţa, voma, vertijul, dereglările de vedere, uneori reactive la terapia rădică, conservatoare, chirurgicală.

Dispensarizarea. Pe parcursul primului an se recomandă consult periodic fiecare 3 luni. In anul 2 - fiecare 6 luni, cu efectuarea de investigaţii hormonale şi imagistice. în cazul evoluţiei favorabile a bolii, controalele se vor efectua fiecare 6-12 luni.

Prognosticul. Prognosticul este favorabil, cu excepţia tumorilor mari cu distrucţii intra- şi extrahipofizare pronunţate. în ceea ce priveşte restabilirea completă a sănătăţii şi a capacităţii de muncă, prognosticul este rezervat, majoritatea bolnavilor fiind invalizi.

Prolactina (PRL)

Structura biochimică. Prolactina este un hormon polipeptidic format din 198 de aminoacizi legaţi într-un lanţ asemănător ca structură şi acţiune cu GH (16% din aminoacizi comuni) şi cu CS - somatotropina corionică (13% din aminoacizi comuni). PRL umană are cele mai multe secvenţe comune cu cele de porc şi de berbec (respectiv 73% şi 60% de omologare).

Sediul sintezei. Prolactina se sintetizaeză în celulele lactotrofe, acidofi- le, diseminate rar, în întreaga adenohipofiză, în special la bărbat.

Secreţia PRL este episodică cu rata secreţiei de cca 400pg/24h. La 1-2 ore de la adormire, indiferent de perioada zilei, secreţia de prolactină creşte.

La nou-născut nivelul PRL este crescut, scade în primele luni de viaţă şi e uşor crescut la fete în perioada pubertară.

La femei PRL înregistrează valori mai ridicate în faza luteică, în sarcină (din cauza nivelului mult crescut al estrogeni lor), în postpartum (ca urmare a stimulării mameloanelor prin supt), apoi scade până la valori normale la 6 luni de la naştere, Iactaţia putând fi menţinută la supt.

Eliberarea PRL şi TRH-ului este stimulată de estrogeni, serotonină, hipoglicemie, somn, efortul fizic, actul sexual, stres. L-DOPA, agoniştii dopaminergici şi antagoniştii serotoninei, hiperglicemia, glucocorticoizii, hormonii tiroidieni blochează secreţia serotoninei.

Concentraţia serică a prolactinei la femeile negravide este de 16-20 ng/ml (200 - 400 Mu/ml), iar la bărbaţi şi copiii prepuberi aceste valori sunt mai mici. Timpul de înjumătăţire a PRL este de 20-30 minute.

Efectele biologice ale prolactinei se exercită direct asupra ţesuturilor ţintă, nefiind mediate.

Impreună cu estrogenii, progesteronul, steroizii suprarenali, GH, insulina, prolactina contribuie la dezvoltarea normală a glandei mamare, inducerea şi menţinerea secreţiei lactate.

PRL stimulează procesele anabolice din organism, inclusiv şi sinteza proteinelor şi a altor compuşi din lapte, preîntâmpină pierderile de Na ⁺ şi apă. Este hormon luteotrop prin menţinerea corpului galben, a sintezei de progesteron şi a colesterolului.

PRL inhibă secreţia de GRH, FSH, LH şi acţiunea lor la nivel gonadic.

Controlul secreţiei de PRL este asigurat în mare măsură de P1F (Do- pamină) şi mai puţin de PRF1, TRH şi mecanismul serotoninergic, inclusiv iritarea mamelonului cu scăderea DOPA, creşterea PRH şi a PRL. Un rol de stimulare au şi estrogenii, care în sarcină duc la proliferarea şi multiplicarea celulelor lactotrofe.

A fost depistată şi reglarea neurogenă (de exemplu, la stres) şi prin mecanism feed-back scurt (prolactina majorată creşte dopamina).

Receptorii pentru PRL sunt localizaţi preponderent la nivel mamar şi gonadic.

Metabolismul. 75% din PRL se inactivează în ficat şi 25% - în rinichi.

Sindromul hiperprolactinic

Sindromul hiperprolactinic întruneşte patologiile din afara perioadei de sarcină şi alăptare, caracterizate de creşterea evidentă a PRL, lactaţie persistentă şi, în majoritatea cazurilor, dismenoree.

Sinonime - sindromul galactoree-amenoree, sindromul lactaţiei persistente cu dismenoree, sindromul Chiari-Frommel, prolactinom.

Scurt istoric. Sindromul hiperprolactinic a fost definit pentru prima dată de cătreHipocrate din Cos, în cartea “Aforisme - V”, aforismul 39 “Dacă la o femeie care nici însărcinată nu e şi nici nu a născut, apare lac- taţie, atunci menstrele ei pot înceta”. în 1855 Chiari, iar peste câţiva ani şi Frommel, au descris pentru prima dată sindromul galactoree-amenoree postpartum cu tulburări psihotice şi malnutriţie.

In 1932 Argonz del Cas- tilio a descris sindromul la femei care nu au fost însărcinate, dar cu gona- dotrofine absente şi estrogeni scăzuţi. în 1954 Forbbest şi Albright descriu prolactinomu! cu lactoree-amenoree.

Frecvenţa. 0,1 - 0,2% dintre femei suferă de prolactinom. La bărbaţi apare de 3 - 4 ori mai rar. Peste 40% dintre adenoamele hipofizare sunt prolactinoame. Sindromul hiperprolactinic e prezent la 2 - 3% dintre femei.

Cauzele hiperprolactinemiilor patologice

Afecţiuni hipotalamice:

• procese infiltrative - histiocitoza X, sarcoidoză;
• boli inflamatorii - encefalite;
• tumori primare (craniofaringiom, meningiom, astrocitom, tubercu- lom, pinealom) şi secundare (metastaze);
• traumatisme craniocerebrale;
• afecţiuni vasculare: infarctizări, embolisme;
• postiradiere.

Leziuni ale tijei hipotalamohipofizare:

• secţiuni (chirurgicale, traumatice);
• compresiuni exercitate de tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare;
• afecţiuni vasculare.

Leziuni hipofizare:

• tumori hipofizare hipersecretante de prolactină (micro- sau macroa- denoame);
• tumori mixte (secretante de prolactină şi ACTH, rareori de GH şi TSH);
• hiperplazia celulelor lactotrofe (în afara sarcinii);
• şa turcească vidă.

Medicamentoase:

• psihotrope (fenotiazine -clorpromazină, butirofenone, surpiride, pimozine );
• antihipertensive (rezerpina, alfa-metildopd)\
• antiemetice (metaclopramide, dorperidon);
• antihistaminice - blocanţi-H₂ receptori ( cimetidin);
• opiacee şi opioide (morfină, metadonă);
• hormoni (estrogeni, contraceptive orale, TRH);
• inhibitori de monoaminoxidaze;
• digitale, amfetamine, vit D, izoniazidă.

Producţie ectopică de prolactină:

• neoplasm renal;
• neoplasm bronhogenic;
• tumori ale tractului digestiv.

Boli endocrine:

• hipotiroidism primar;
• boala Addison;
• carcinomul adrenal feminizant;
• carcinomul testicular;
• sindromul ovarelor polichistice;
• pubertatea precoce;
• sindromul olfactogenital;
• hipoglicemia.

Boli cronice:

• insuficienţa renală cronică;
• insuficienţa hepatică.

Leziuni iritative ale peretelui toraci c:

• inflamaţii, mastite, herpes Zoster, pleurezie;
• traumatisme, stimulare mecanică a sânilor, mamelonului;
• arsuri.

Prin mecanism neuroendocrin:

• efort fizic;
• stres prelungit;
• leziuni vaginale, uterine, sterilei.

Hiperprolactinemie idiopatică:

• fără modificări organice, uneori cu hipercalciemie.

Patogenie

Hiperprolactinemiile funcţionale de lungă durată (luni, ani) deseori conduc la scăderea sintezei de prolactostatină şi/sau la creşterea prolac- toliberinei - motiv de hiperplazie lactotrofă şi formare de micro- sau ma- croadenom hipofizar. Unii autori afirmă că microadenomul este un adenom aparte prin complexul enzimatic diferit de cel al macroadenomului, este mai rezistent la tratament şi nu e un pro- sau macroprolactinom.

La nivel hipotalamic, are loc alterarea eliberării pulsatile de GH-RH, determinînd hipogonadism hipogonadotrop.

La nivel supraşelar - îngustarea câmpului vizual, anosmie, diabet insipid, hipertensiune intracraniană.

La nivel hipofizar - scade secreţia pulsatilă de LH şi FSH şi peack-ul preovulator de LH, determinând amenoree, anovulaţie, sterilitate (hipogonadism secundar).

Uneori, ca urmare a compresiunii, scade nivelul seric de TSH, ACTH, generînd insuficienţa secundară tiroidiană şi corticosuprarenală cu simptomatologia corespunzătoare.

La nivel corticosuprarenal poate devia steroidogeneza spre formare de androgeni şi generare de hirsutism.

La nivel gonadic - inhibă feed-back-ul pozitiv estrogenic şi steroidogeneza la femeie, scade testosteronul, spermatogeneza la bărbat (scade libidoul, potenţa, induce infertilitate).

Tabloul clinic se compune din următoarele sindroame şi modificări de geneză diferită.

La femei:

• sindromul mamar : galactoree spontană sau provocată cu aspect lactescent până la incolor, în afara sarcinii sau a alăptării, mai des bilaterală, deseori însoţită de senzaţie de tensiune în sâni;
• sindromul gonadic : oligobradimenoree, spaniomenoree, amenoree, ovare polichistice virilizante, sterilitate secundară (90% cazuri) prin anularea procesului de selectare, creştere şi maturare a foliculului Graaf, cu anovulaţie, involuţia tractului genital, cu vagin şi uter hipoplazic, diminuarea libidoului cu depresie, anxietate (hipoestrogenism secundar indus);
• alte modificări endocrine şi de metabolism: uneori osteopenie, reten- ţie hidrică cu pastozitate, hirsutism, acnee, hiperpigmentare, anabolism proteic, efect antilipolitic, diabetogen.

La bărbaţi:

• sindromul mamar : uneori ginecomastie, rareori galactoree de hipere- strogenemie relativă sau absolută generată şi nu de hiperprolactinemie;
• sindromul gonadic : tulburări ale dinamicii sexuale (diminuarea libi- doului, erecţiei, ejaculării, orgasmului, impotenţă), condiţionate de scăderea secreţiei de testosteron, reducerea spermatogenezei (oligo-, azoospermie, infertilitate), prin inhibiţia gonadotropîlor.

La copii şi adolescenţi:

• retardare pubertară cu amenoree primară fără galactoree, indusă de scăderea estrogenilor de către prolactina crescută.

In prolactinoamele mari , indiferent de vârstă şi sex, pot fi prezente:

• sindromul tumoral hipofizar cu greaţă, vomă, cefalee, vertij, tulburări de vedere;
• sindromul de insuficienţă hipofizară parţială sau totală cu hipogona- dism, hipotiroidie, hipoeorticism secundare.

Evoluţie

Lentă, progresivă, uneori cu recidive sau remisie spontană prin necroza adenomului hipofizar la unele gravide.

Complicaţii neuro-oftalmice:

• hemianopsie bitemporală progresivă până la orbire;
• leziunea nervilor cranieni III, IV, VI;
• hipertensiune intracraniană însoţită de cefalee, vărsături incoerente, edem papilar, rinoree cu licvor, dereglări de temperatură, de apetit, de somn, epilepsie temporală;
• ruperea chistului sau hemoragie acută intra- sau supraşelară.

In cazurile cu compresiuni şidistrucţii intrahipofizare pronunţate se poate înregistra insuficienţă secundară corticosuprarenală, tiroidiană, gonadală.

Investigaţii de laborator şi imagistice

Valorile prolactinei serice sunt crescute în majoritatea cazurilor. Creşterea moderată este caracteristică pentru formele idiopatice, funcţionale.

Nivelul seric peste 100 ng/ml (normal 5 - 20 la femei şi sub 10 ng/ml la bărbat) confirmă prolactinomui, de regulă, fiind direct proporţional cu dimensiunea tumorii.

Testul de stimulare cu TRH, i.v. 200-400 mkg, pune în evidenţă creşterea moderată sau nulă a prolactinei la 30 şi 60 min de la injectare în cazurile cu prolactinom, pe când la prolactina de bază normală are loc o creştere explozivă a acesteia.

Evoluţia hiperprolactinemiei nu este direct proporţională cu cea clinică. Astfel, în unele cazuri de galactoree-amenoree (în special după naştere), prolactina poate fi normală sau subnormală, alteori hiperprolactinemia nu se manifestă simptomatologie.

Testul de inhibiţie (jrenaj) cu L-DOPA (500 mg per os cu dozări ale prolactinei peste 30,60,120,180 min) este negativ în caz de prolactinom voluminos, hipersecretant (în mod normal scade prolactina cu mai mult de 50% din valoarea de bază).

FSH, LH, estrogenii, progestinele uneori şi ACTH scad progresiv, în timp ce STH şi TSH pot fi crescuţi sau scăzuţi.

Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, TC, RMN pot confirma prolactinoamele şi urmări extinderea lor.

Diagnosticul diferenţial se face cu hiperprolactinemiile patologice (vezi cauzele) şi fiziologice din perioada pubertară, faza Iuţeală, sarcină, alăptare, somn, stres, act sexual, efort fizic.

Tratamentul

Obiective şi metodele de realizare

Normalizarea nivelului prolactinei serice poate fi obţinută prin:

• Creşterea producţiei sau acţiunii dopaminei (DOPA), stimulând astfel PIF, care va inhiba secreţia de prolactină;
• Creşterea producţiei de DOPA prin L-DOPA (precursor al DOPA), 2-3 g/zi;
• Accelerarea eliberării de DOPA din terminaţiile nervoase specifice - amantadina.

Stimularea receptorilor dopaminergici lactotrofi, inhibarea sintezei şi excreţiei PRL:

• Bromocriptina (bromergon, parlodel, previdel) extrasă din secara cornută. Efectul antiprolactinic este pozitiv în toate formele de hiperprolactinemie, medicaţia fiind de elecţie.

Tratamentul se începe cu doze mici de 1,25 mg, administrate la cină, care se cresc fiecare 3-7 zile cu câte 1,25 mg, administrate şi la prânz, la dejun, până se ajunge Ia 5-10 mg/zi care se menţin timp de 4-24 luni, apoi se anulează treptat în 1-3 luni. în doze de 10-50 mg/zi are efect citolitic şi citonecrotic direct proporţional cu dimensiunile şi activitatea tumorii.

Uneori apar efecte secundare: cefalee, vertij, greaţă, vome, hipotensiune sistolică (prin activarea receptorilor de dopamină din SNC), congestie nazală (blocarea receptorilor alfa adrenergici), constipaţii, somnolenţă, astenie, tulburări psihice, care dispar la încetinirea tempoului de creştere a dozelor şi la administrarea spironolactonei, soluţiei de sulfat de magneziu, eufilină. O dată cu normalizarea secreţiei de prolactină se restabileşte funcţia ovariană, fiind posibilă şi sarcina.

Efectul bromocriptinei este sporit de inhibitorii receptorilor estrogenici (tamonejril).

• Piridoxina (B-6) are efect benefic în hiperprolactinemiile modeste, netumorale;
• Fiind mai puţin active, se utilizează rar: pergolidele (cabergoli- na) cu acţiune lungă, 20-30mg de 2 ori pe săptămînă;lizuridele 0,2-1,6 mg/zi; lergotrilul - 6 mg/zi; peritolul 6-12 mg/zi, cipro- heptadina 2-30 mg/zi.

Distrucţia celulelor lumorale prin radioterapie este recomandată în alternare cu tratamentul conservativ şi cel chirurgical în caz de in- eficienţă a tratamentelor medicamentoase sau la recidivarea tumorii. Se abordează hipofiza din 3-5 câmpuri cu 5000-7000 r la cura de tratament. Radioterapia în prolactinom este mai puţin eficientă decât în alte tumori adenohi- pofizare ţinând cont de sensibilitatea scăzută a celulelor lactotrofe la iradiere.

Inlăturarea tumorii pe cale chirurgicală se aplică în prolactinoamele mai puţin sensibile la bromocriptină. Metoda de elecţie este adeno- mectomia prin abord transsfenoidal. în cazurile cu macroadenoame, semne de distrucţie şelară cu compresiune pronunţată progresivă, este nevoie de adenomectomie transfrontală, urmată deseori de recidive şi complicaţii pe parcursul primilor 10 ani.

Indepărtarea factorului etiologic : medicamentelor administrate, patologiilor asociate cu creşterea prolactinei (vezi cauzele hiperpro-lactinemiei).

Corectarea insuficienţei adenohipofizare induse. Se administrează hormoni tiroidieni în caz de hipotiroidie;corticosteroizi- în hipocorti- cism; estrogeni-progestine - în hipogonadism; adiuretin, adiurecrină în diabet insipid.

Dispensarizare

Se va consulta endocrinologul fiecare 3-6 luni, neurologul, oftalmologul, ginecologul. Fiecare 12 luni se va face craniografia, dozarea hormonală, examenul câmpului vizual, al uterului, ovarelor.

Prognostic. In majoritatea cazurilor, prognosticul este favorabil, capacitatea de muncă şi sănătatea se restabilesc cu dispariţia simptomelor clinice, micşorarea volumului tumoral, restabilirea fertilităţii.

In macroadenoame, în special maligne, prognosticul este nefavorabil, decesul poate surveni din cauza comei, hemoragiilor hipotalamo-hipofiza- re, compresiunii centrilor hipotalamici.

Profilaxie

• administrarea atentă, de scurtă durată, a medicamentelor care cresc prolactina;
• investigarea şi tratamentul precoce al bolnavilor cu galactoree şi dereglări de ciclu menstrual;
• tratamentul adecvat de corecţie şi substituţie hormonală a patologiilor endocrine şi neendocrine cu predispoziţie de creştere a prolactinei;
• dispensarizarea pentru tratament şi evitarea complicaţiilor.

Sindromul adipozo-genital

Definiţie. Sindrom hipotalamic caracterizat de obezitate şi hipogonadism.

Sinonime. Distrofia adipozo-genitală, sindromul Babinski-Frohlich.

Istoric. Primele descrieri datează cu 1889 (Pehcranţ), 1900 (Babinski), 1901 (Frohlich).

Frecvenţa este crescută la băieţii de 6 - 7 ani, în special de 10 - 13 ani, posibil datorită şi diagnosticării mai uşoare decât la fete.

Etiologie: infecţii intrauterine, traumatism cerebral la naştere şi în copilărie, tumori, tromboze, embolii, hemoragii cerebrale, infecţii acute (virotice, scarlatina etc.) şi cronice (tuberculoza, lues). Deseori e imposibil de a stabili cauza bolii.

Patogenia include afectarea nucleelor hipotalamice, paraventricula- re şi ventromediale cu creşterea apetitului şi masei corporale. Afectarea părţii mediobazale a hipotalamusului, precum şi obezitatea, scad secreţia gonadotropinei, condiţionând retardarea sexuală. Uneori apare insuficienţa tiroidiană şi corticosuprarenală.

Tabloul clinic

Obezitate uniformă, în special pe faţă, trunchi, bazin, coapse, ginecomastie falsă. Pielea fină, uneori se văd vasele sanguine. Creşte apetitul. Semne sexuale primare şi secundare slab pronunţate:

• la băieţi - testicule mici, uneori criptorhidie, penis infantil ascuns în cuta grăsoasă abdominală, pilozitate dificilă de tip feminin, deseori lipseşte pe faţă, vocea subţire;
• la fete - deseori par mai în vârstă, lipseşte sexualizarea secundară, pilozitatea axilopubiană scăzută, amenoree primară, organe genitale externe şi interne slab dezvoltate;
• la adulţi - regresiunea caracterelor sexuale secundare, diminuarea funcţiei genitale, obezitate progresivă.

Modificări condiţionate de factorul etiologic - tumoare, hemoragie, traumatism cerebral, cefalee, vertij, greaţă, diabet insipid, modificări neu- rovegetative.

Modificări din partea organelor interne apar peste câţiva ani: dispnee, hipertensiune arterială, dischinezie biliară, constipaţii etc.

Diagnosticul pozitiv include: anamneza cu concretizarea factorului etiologic, manifestările clinice enumerate, examenul radiologie, tomografie, RMN a creierului cu depistarea posibilei hipertensiuni intracraniene, tumori hipotalamo-hipofizare ş. a.; examenul de laborator cu frecvente hipoglicemii matinale şi creşteri nesemnificative ale acesteia în testul de toleranţă cu glucoză, metabolism bazai scăzut, hormoni sexuali şi metabo- liţi scăzuţi ş. a.

Diagnosticul diferenţial se face cu alte sindroame hipotalamice cu obezitate:

• sindromul Lawrence-Moon-Bardel-Biedl cauzat de aberaţiile cro- mozomiale şi caracterizat de obezitate, hipogonadism, dereglări de creştere şi vicii congenitale: debilitate, retinită pigmentară apoi orbire, sindactilie, polidactilie;
• obezitate constituţional-alimentară cu repartizare uniformă a ţesutului lipidic, hipogonadismul lipseşte sau este slab pronunţat, efect terapeutic mai bun şi prognostic mai favorabil;
• sindromulBarraker-Simmonds apare mai des la femeile tinere (dar în general rar), caracterizat de obezitatea bazinului şi a membrelor inferioare cu normo- sau hipotrofia părţii superioare a corpului. Pot fi prezente simptome neurovegetative, hipertonice, vestibulare, diabet insipid, zaharat, hipoglicemii spontane, amenoree, sindrom hiperhidropexic;
• sindromul Dercum - mai des întâlnit la femei în perioada climacterică cu obezitate, caracterizat de lipomatoză generalizată - noduli lipidici subcutanaţi, dureroşi cu prurită, hiperemie. Uneori - dereglări neuro- tice, astenie, hipogonadism. Rareori, masa corporală normală;
• sindromul Morganii - Stiuart - Moreli - mai des la femeile de peste 40 ani, pilozitate de tip masculin, hipertensiune arterială, dismenoree, îngroşarea lamelei interne osoase frontale, uneori: hiperhidroză craniană, cefalee, dispnee, diabet zaharat, adenoame tiroidiene, paratiroi- diene, suprarenale;
• sidromul Prader-Willi cu obezitate, hipogonadism, hiperfagie, diabet zaharat, retardare intelectuală congenitală;
• bazofilism pubertar sau juvenil condiţionat de hiperstimulare cu hiperplazia celulelor bazofile LH, FSH, ACTH şi STH, după amigda- lectomie, reumatism. Apare la 9-15 ani şi 16- 20 ani, mai des la fete cu obezitate de tip feminin, deseori dermatoze, piele marmorie, strii roze, creştere şi maturizare sexuală accelerată, hipertensiune arterială cu angiopatii, cefalee, scăderea memoriei.

Tratamentul

Obiective şi metode de realizare

Inlăturarea factorului etiologic:

• în caz de tumoare - ablaţie chirurgicală, radioterapie.
• în meningite, encefalite ş.a. - antiinflamatoare.

Terapia obezităţii:

• dieta 8 (după Pevzner), cu scăderea aportului caloric alimentar, mese frecvente din alimente permise;
• combaterea senzaţiei de foame cu alimente sau derivaţi bogaţi în celuloză, anorexigene (fepranon, dezopimon cu acţiuni adverse: depresie sau iritabilitate, aritmii, hipertensiune arterială, insomnii, dependenţă);
• diminuarea absorbţiei intestinale cu normoponderol, magneziu sulfat, sorbit, xilit;
• atenuarea excitabilităţiipancreatice prin excluderea dulciurilor, reducerea consumului de hidrocarbonaţi, mese cu orar fix;
• deshidratare uşoară cu diuretice, spironolactonei şi analogii ei, mai rar furosemida, hipotiazid cu preparate de potasiu.

Inlăturarea hipogonadismului . Gonadotropină cor ionică (prof azi), câte 500-1500 UA, i/m, la 2-3 zile, în total 10-15 injecţii, la necesitate repetate peste 3-6 luni.

Mai târziu, în perioada pubertară, postpubertară -testosteron propionat 1-5%, lml, i/m, peste 2-3 zile, sau metiltestosteron 5-10 mg, 2-3 ori/zi, sublingual.

La fete şi femei, după vârsta de 10-12 ani se administrează 15-20 zile estrogeni (microfolin, foliculin, sinestrol) şi 8-10 zile progestine (pregnin, progesteron).

Medicaţia hormonală de substituţie include: la insuficienţă tiroidiană

L-tiroxină, triiodtironină, tireocomb, tireotom; la insuficienţă corticosu- prarenală - prednisolon, dexametazon, DOXA; la insuficienţa de vasopre- sină (diabet insipid) - adiuretin, adiurecrin, pituitrin ş.a.

Sindromul secreţiei inadecvate de ADH

Definiţie - sindrom determinat de secreţia exagerată de vasopresină, care se manifestă prin retenţia lichidului în organism şi lipsa setei.

Sinonime - sindrom Parhon, sindrom hiperhidropexic, hipervasopresi- nism, antidiabet insipid.

Istoric. In anul 1933 Parhon a informat despre antidiabetul insipid idiopatic cu oligurie, lipsa setei şi cu edeme. în 1957 W.B.Schwartz şi F.Bartter au descris sindromul legat de hipersecreţia primară, inadecvată, nefiziologică de ADH.

Etiologie

Sindromul secreţiei inadecvate de ADH are o origine destul de variată care poate fi:

• hipotalamică : leziuni cerebrale traumatice, inflamatorii, tumorale, viscerale, metabolice;
• tumorală : cancer bronhopulmonar, intestinal, pancreatic, hemangioa- me, neuroblastom,cancer de prostată, timom, limfom, compresiuni pe vena cavă inferioară;
• viscerală (somatică): pulmonară (tuberculoză, embolii, abcese pulmonare, pneumonii, bronşite obstructive), cardiovasculară, renală cu potenţarea ADH-lui.
• idiopatică , cu afectarea primară a hipofizei;
• iatrogena: după rezecţia hipofizară (peste 1-2 săptămâni), după tratamentul diabetului insipid, la administrarea de vincristin, dihlofos, nicotin, clopropamidă, pulbere de retrohipofiză;

Factori declanşatori : gripă, neuroinfecţie, sarcină, naştere, avort, expunerea la soare, stres.

Patogenie

Consecinţele excesului de vasopresină sunt: hiperhidratarea, hiperosmo- laritatea serică, hiponatriemia prin diluţie care scade setea, migraţia sodiului şi a apei în celule (de aceea, în majoritatea cazurilor, lipsesc edemele), hiper- natriuria şi hiperosmolaritatea urinară, determinată posibil de scăderea sintezei de aldosteron şi de factorul natridiuretic atrial la hipervolemie, generând scăderea reabsorbţiei tubulare de potasiu, scăderea secreţiei de mineralocor- ticoizi şi a filtraţiei glomerulare cu blocarea setei, intoxicaţie cu apă.

Tabloul clinic

Pot fi inregistrate oliguria (sub 300ml/24h) permanentă, sau periodică (în sindromul Parhon), creşterea masei corporale. Rareori - edeme neînsemnate, iar la adenom hipofizar cu ACTH crescut - hiperpigmentare şi hipercorticism.

Hipervolemia generează intoxicare cu apă, edem cerebral cu iepuizarea rezervelor cerebrale de electroliţi şi aminoacizi,instalarea celor mai importante simptome:

• astenie fizică persistentă în repaus, pronunţată la efort;
• anorexie profundă pentru alimente şi lichide, greţuri, vome, constipaţii;
• apatie sau iritabiiitate, dezorientare, dereglarea somnului, scăderea reflexelor tendinoase, cefalee, hipotermie, reflexe patologice - la Na seric 110-120mEq/l; stupoare, areflexie, paralizie pseudobulbară - la Na seric 100-1 lOmEq/1; comă prin intoxicare cu apă şi deces în cca 50% cazuri - la Na seric sub 100mEq/l.

Investigaţii de laborator

Valori crescute de ADH în ser, hipoaldosteronemie, hiponatriemie, hipocloremie, normo- sau hipokaliemie, hipoosmolariate serică, scăderea hematocritului, a proteinelor şi a osmolarităţii plasmatice, a creatininei şi a ureei serice. Creşte excreţia sodiului şi osmolaritatea urinei.

Clearence-ul apei libere este constant negativ.

Proba ca restricţie hidrică (700 ml/zi) ameliorează datele clinice şi de laborator.

Proba încărcării cu lichide (15-20 ml/kilocorp) a restricţiei saline şi administrarea diureticelor accentuiază hiponatriemia şi intoxicarea cu apă.

Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele patologii: hepatice, renale, cardiace, insuficienţa corticosuprarenală, hipercorticism, hipoti- roidie, hiperaldosteronism secundar indus de administrarea incorectă a diureticelor, pseudohiponatriemie, întâlnită în hiperproteinemie şi la administrarea manitolului, hiponatriemie asociată cu hipocaliemie, intoxicarea cu apă ca urmare a polidipsiei psihogene.

Este dificilă diferenţierea cu sindromul edemelor idiopatice, întâlnit mai des la femeile în vârstă de 20 - 50 ani, generat de modificări neuroendocrine şi hemodinamice cu dezechilibrare hidrosalină, caracterizat de edeme generalizate sau locale pe faţă, gambe, uneori premenstruale, ortostatice sau emoţionale de stress, cu semne icterice, vegeto-vasculare, cicluri menstruale ovulatorii, sete.

Tratamentul

Obiective şi metode de realizare

înlăturarea factorului etiologic: a tumorii (chirurgical sau radioterapie), a urmărilor traumatismului şi infecţiilor cerebrale, administrarea unor medicamente care cresc secreţia de ADH.

Inlăturarea semnelor de exces de ADH:

• restricţie hidrică până la 700 ml/24h;
• forţarea diurezei cu furosemid;
• corticoterapie, pentru a creşte filtraţia glomerulară şi a coreja hiponatriemia;
• carbonat de litiu, 500-1000 mg/zi, pentru blocarea receptorilor vaso- presinei;
• demeclociclina (declomicin ), 0.6-1.2 gr/zi, pentru provocarea diabetului insipid nefrogen, reversibil;
• derivat de fenition, pentru a inhiba eliberarea de vasopresină;
• administrarea de soluţii saline hipertonice şi a preparatelor de potasiu, pentru restabiliirea echilibrului hidrosalin;
• bromocriptina, uneori eficientă în edemele idiopatice.

Prognosticul

Depinde de factorul etiologic şi este nefavorabil, în special în distrucţii-le hipotalamo-hipofizare şi intoxicaţiile grave cu apă.

Profilaxia

Este dificilă din cauza polietiologiei sindromului şi include: înlăturarea precoce a factorului etiologic şi limitarea lichidelor.

Sindromul de hipofiză izolată

Definiţie. Este o patologie determinată de lezarea tijei hipofizare cu scăderea sau lipsa efectului liberinelor, statinelor hipofizare şi a vasopresinei. Etiologie

latrogen, datorat secţiunii vaselor porto-hipofizare şi a tractului supraoptic. Uneori apare exoftalmie progresantă malignă, tumori metastazante endocrino-dependente, tumori supraşelare.

Patogenie

Factorul etiologic blochează stimulinele şi/sau inhibinele hipotaia- mice la nivelul adenohipofizei cu lipsa sau scăderea vasopresinei în neurohipofiză.

Tabloul clinic

• prezenţa factorului etiologic, care poate genera sindromul;
• semne clinice de insuficienţă adenohipofizară totală sau subtotală;
• galactoree, deseori dismenoree;
• diabet insipid cu diferit grad de manifestare;
• scăderea vederii, auzului.

Diagnosticul de laborator şi instrumental

• ACTH, LH, FSH, TSH, STH, scăzuţi;
• PRL serică crescută;
• densitatea urinară sub 1010 g/1;
• probe la realizing hormoni cu răspuns bun;
• radiografia, CT, RMN craniană - modificări intra-, supraselare;
• examen oftalmologie - îngustarea câmpului vizual.

Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele patologii:

• insuficienţa hipofizară primară de tip sindrom Simonds (caşexie hipofizară);
• sindromul Sheehan (necroza hipofizară postpartum) caracterizat de ACTH, STH, FSH, LH serici scăzuţi, PRL scăzută şi răspuns la RH deficitar;
• Macroprolactinomul, cu PRL serică, de regulă, peste 200ng/ml.

Tratamentul

Obiective şi metode de realizare

Inlăturarea cauzei - a tumorii chirurgical sau prin radioterapie.

Substituţia deficitului hormonal:

• prin administrarea de prednisolon, DOCA, tiroxină, triiodtironină, hormoni sexuali (testosteron, estrogeni, progestine), adiuretin, adiu- recrin ş.a.

Blocarea hiperprolactinemiei:

• cu bromocriptină, bromergon, parlodel, care duce la dispariţia galac- toreei, dar nu asigură un ciclu menstrual normal, deoarece la hipofiză nu ajunge Gn-RH.

Prognosticul

La înlăturarea factorului etiologic, poate fi restabilită legătura hipotala- mus - hipofiză cu o oarecare ameliorare a activităţii hipofizare, de aceea prognosticul pentru viaţă deseori este favorabil; pentru restabilirea sănătăţii şi a capacităţii de muncă - nefavorabil, cu invalidizarea bolnavului.

Craniofaringiomul

Definiţie. Este o tumoare disgenetică, disembrioplastică, formată din resturile celulelor scuamoase embrionare după migrarea craniană a pungii Rathke, formând hipofiză.

Frecvenţa: 5 - 10% dintre tumorile intracraniene la copii, dar e depistată în 40% de cazuri la vârsta de 15-40 ani. La adulţi apare mai rar.

Sediul: supraşelar - în 70 - 80%, supraintraşelar - 10 - 15%, intraşelar -în 10 - 15% de cazuri.

Structură

De regulă, este bine încapsulată, cu structură chistică sau solidă, multi- loculară şi frecvent calcificată. Mai des e benignă, dar poartă caractere evolutive maligne, comprimând hipotalamusul, ventriculul III, hiasma optică, hipofiză.

Tabloul clinic

• semne de hipertensiune intracraniană generate de hidrocefalee (cefa- lee, greaţă, vome, verţij, edem papilar);
• modificări de câmp vizual cu sindrom de chiasmă optică (la 65%);
• întârzierea vârstei osoase sau hipotrofie staturală, nanism armonic;
• hipogonadism sau pubertate tardivă (la 60%);
• diabet insipid (la 30%);
• insuficienţă tirotropă şi/sau corticotropă (la 30%);
• exces sau deficit ponderal hipotalamic (la 20%);
• insuficienţă tiroidiană sau corticosuprarenală secundare (la 20%);
• la adult: hipogonadism secundar cu amenoree-galactoree, infertilitate - la femei şi tulburări de dinamică sexuală - la bărbaţi.

Investigaţii imagistice şi de laborator

• radiografia, CT, RMN cu adenom-chist, caleificări supra-, sau intraşelare;
• examen oftalmologie cu explorarea fundului de ochi (edem papilar,
• decolare);
• câmpimetrie, cu evidenţierea hemianopsiilor;
• nivelul seric al hormonilor tropi şi periferici deseori scăzut, etc.

Tratamentul

Obiective şi metode de realizare

Inlăturarea cauzei include excizia chirurgicală a tumorii pe cale tran- sfrontală (de elecţie) şi asocierea radioterapiei convenţionale supravoltată postoperatorie, relativ rezistentă. Sunt frecvente complicaţiile postoperatorii - diabet insipid, disfuncţie hipotalamo-hipofizarâ, lezuni de chiasmă optică, recidiva tumorii.

Corectarea insuficienţei hipofizare cu tratament de substituţie: hormoni tiroidieni, corticosteroizi, gonadotropi, sexuali, adiuretină, adiurecrină.

Stimularea creşterii şi maturizării sexuale cu somatotropină, coriogonină.

Evoluţia deseori lentă, persistentă, cu compresiuni mari supraşelare şi sindrom tumoral evident, uneori cu recidive postterapeutice. Se impun investigaţi imagistice şi hormonale fiecare 6-12 luni.

Prognostic favorabil pentru viaţă în cazul tumorilor cu diametru până la 3 cm. In tumori mai mari, cu evoluţie persistentă, recidive, insuficienţă hipofizară globală, prognosticul este rezervat.

Sindromul de şa turcească goală

Definiţie. Este o formă nozologică cu spaţiu subarahnoidal, intraşelar lărgit, într-o şa turcească, de regulă, mărită.

Istoric. In 1951 C. Busch, pentru prima dată a diferenţiat şeaua turcească parţial goală, întâlnită la autopsii, de insuficienţa diafragmului şelar.

Frecvenţa este de 20-30% cazuri de şa turcească mărită, în special la femei.

Etiopatogenia

Include insuficienţa diafragmului şelar, îngroşarea durei mater din acoperişul şeii turceşti, formând un arahnoidocel, care ocupă o parte din hipo- fiză, restul fiind ocupat de licvorul subarahnoidian, care apasă, deformează hipofiza şi şaua turcească.

Clasificare

• primar: generat, de regulă, de incompetenţa congenitală a diafragmului şelar;
• secundar: după intervenţie chirurgicală, radioterapie hipofizară, la infarct de hipofiză (postpartum, hipertonii intracraniene, hidrocefalee, tumori supraşelare cu hemoragii, compresiune de chiasmă şi aspiraţia, tumorii intraşelare (PRL sau GH) în creştere sau în involuţie, uneori cu lezarea capsulei intrahipofizare).

Tabloul clinic

• în debut, semnele clinice lipsesc;
• obezitate, în 70% de cazuri;
• cefalee, în 70% de cazuri cu diferit grad de intensitate;
• tulburări de vedere ( hemianopsie bitemporală, edem papilar);
• rinoree, întâlnită rar. datorată ruperii în partea inferioară a şeii turceşti cu pulsări de licvor (se recomandă tamponada şeii turceşti cu muşchi);
• semne de insuficienţă sau hipersecreţie de hormoni hipofizari: STH, ACTH, PRL.

Diagnosticul pozitiv

• anamneză şi semnele clinice;
• radiografia, TC, RMN a creierului - contur şelar dublu cu delimitare intrahipofizară, şaua mărită, uneori deformată, demineralizată, simetrică în proiecţia frontală, şa închisă, mărirea dimensiunii verticale;
• modificări în secreţia de hormoni hipofizari bazali, deseori creşte prolactina.

Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele patologii:

• tumorile hipofizare evolutive ;
• adenoame hipofizare recidivante;
• craniofaringiomul.

Prezenţa şeii turceşti vide nu exclude prezenţa tumorii hipofizare.

Tratamentul

Se recomandă înlăturarea arahnoidocelului. Este indicat, în special, atunci când apar tulburări de vedere, rinoree şi alte manifestări clinice pronunţate.

Profilaxia include preîntâmpinarea traumelor, infecţiilor, inclusiv intrauterine, a trombozelor, tumorilor creierului şi a hipofizei.

Prognosticul

Depinde de gradul compresiunii hipofizare, asocierea distracţiei şelare şi gradul de insuficienţă adenohipofizară şi a glandelor endocrine periferice.

Sindromul Nelson

Definiţie. Acest sindrom include adenomul hipofizar secretant de ACTH, care apare după adrenalectomia bilaterală fără iradierea hipofizei şi e caracterizat de insuficienţa corticosuprarenală şi hiperpigmentarea tegumentelor.

Istoric. A fost descris pentru prima dată de către Nelson în 1958.

Frecvenţa: 20-30% din cazuri, după 2-5 ani de la suprarenalectomia bilaterală.

Etiopatogenie. După adrenalectomia bilaterală, creşte progresiv ACTH-ul seric, condiţionat de hiperplazia hipofizei, urmată de micro- şi macrotropinom (în 90% din cazuri cromofob, benign, dependent de hipota- lamus). Are loc hiperpigmentarea pielii şi a mucoasei - rezultat al prezenţei în molecula de ACTH a radicalilor de aminoacizi aşezaţi în aceiaşi ordine ca şi în molecula de a-MSH. Surplusul de ACTH, în lipsa hipercorticis- mului, determină activarea lipolizei, hipoglicemia. Uneori scade memoria, deviază comportamentul şi reflexele.

Din cauza stimulării cu ACTH a celulelor gonadale steroidosecretante, pot apare tumori testiculare, paratesticulare, paraovariene cu virilism.

Tabloul clinic

• hiperpigmentarea tegumentelor şi a mucoaselor cu evoluţie treptat persistentă, la început a cicatricelor, plicilor de flexiune a zonelor normal pigmentate şi a mucoaselor, până la hiperpigmentaţie generalizată şi foarte intensă.
• crize de insuficienţă corticosuprarenală, cu creştere a tensiunii arteriale, uneori cu tablou clinic de abdomen acut, înlăturate uşor la administrarea hidrocortizonului, dezoxicorticosteronului sau a analogilor;
• simptome clinice ale sindromului tumoral hipofizar de diferită inten- siate.

Diagnosticul pozitiv

• confirmarea adenomectomiei bilaterale din ultimii 2-5 ani;
• apariţia şi agravrea semnelor clinice menţionate;
• confirmarea adenomului hipofizar cu/sau fără simptome neurooftal- mologice;
• creşterea evidentă de ACTH-lui seric, în special dimineaţa şi noaptea, peste 200pg/ml, pe fondalul cortizolului, uneori şi a altor hormoni tropi scăzuţi.

Tratamentul

Obiective şi metode de realizare

Compensarea insuficienţei corticosuprarenalei şi inhibiţia secreţiei de corticotrop realising factor prin feed-back-u! negativ, cu tratament permanent glucocorticoid (hidrocortizon, dexametazon, prednizolon).

Unii autori recomandă în regim de urgenţă radioterapia fosei hipofizare. Blocarea stimulării celulelor corticotrope de către corticoliberină prin administrare simultană de ciproheptadină (periactin sauperitol);

• scad rea secreţii de ACTH prin administrarea bromocriptimi\
• distrugerea celulelor tumorale prin radioterapia fosei hipofizare; -înlăturarea sindromului tumoral prin adenomectomie, recomandată
• la distrucţii mari, invazive, intra- şi supraşelare cu tulburări neuro-of- talmologice pronunţate.

Profilaxia include tratamentul eficient al bolii şi sindromului Cushing, dispensarizarea după adrenalectomie cu administrarea precoce a corticos- teroizilor.