Elemente de cauzalitate in activitatea practica medico-legala

Acest Capitol este deosebit de important pentru că îi face pe studenţi să înţeleagă situaţiile şi numeroasele probleme cu care se vor confrunta pe parcursul acestei discipline.

Citându-l pe Dr. Valentin Iftenie din manualul de Medicină Legală pentru Facultatile de Drept, ed. Ştiinţelor Medicale, putem spune că:

In activitatea practica medico-legala, cauzalitatea exprima relaţia dintre un eveniment cu valoare de cauza si un eveniment cu valoare de efect , prin raportare la cei patru esenţiali: victima , agresor, agent vulnerant si locul faptei.

Cauza

Cauza = fenomen/complex de fenomene care precede si produce un alt fenomen; in lipsa cauzei nu se poate produce efectul chiar daca condiţiile sau circumstanţele sunt favorabile;

In funcţie de natura cauzelor se deosebesc cauze externe (exogene) si cauze interne (endogene); in lumea vie factorii externi acţionează prin intermediul celor interni, astfel încât cauzalitatea determinata de agenţii externi ai organismului uman poate fi:

• 0% = imposibil – când factorii interni anulează acţiunea factorilor externi;
• 100% = cert – când factorii interni sunt reduşi la zero de acţiunea factorilor externi;

In funcţie de durata de timp a acţiunii: cauze permanente si cauze episodice (temporare);

In funcţie de modul de acţiune:

• cauze univoce – care sunt necesare si suficiente realizării efectului;
• cauze neunivoce sau probabile care, la rândul lor, pot fi: previzibile; imprevizibile sau întâmplătoare.

In funcţie de nr. cauzelor:

• cauze unice, ce declanşează un lanţ monocauzal simplu;
• cauze multiple ce declanşează un lanţ complex, policauzal, in care cauzele pot avea o acţiune: convergenta (pozitiva sau negativa)- cauze concuratoare, care se potentează reciproc; divergenta, caz in care efectul este consecinţa cauzei mai puternica si va fi influenţat de condiţii sau circumstanţe.

Cauza poate acţiona (după Bergsen, citat de V.T. Dragomirescu) prin:

• impulsiune, după modelul bilelor de biliard;
• declanşare, aşa cum scânteia aprinde praful de puşca generând explozia;
• desfăşurare, aşa cum se derulează o melodie după disc.

Condiţia

Condiţia = situaţia sau împrejurarea cu acţiune prelungita in timp, cvasipermanenta de care depinde apariţia efectului.

Condiţia poate influenta atât acţiunea cauzei, in sens pozitiv (stimulator) sau negativ (drenator), cat si efectul, dar nu poate genera efectul in lipsa cauzei.

In funcţie de origine se deosebesc:

• condiţii interne : vârsta, sexul, starea de ebrietate, anemia, diverse boli preexistente (locale sau generale);
• condiţii externe (care de cele mai multe ori sunt confundate cu cauzele) : factori de mediu, tratamentul medical aplicat etc.

In funcţie de modul in care pot influenta cauza, condiţiile pot fi:

• dominante;
• recesive;
• codominante;

In funcţie de intensitate:

• condiţii minime, fără de care efectul nu s-ar fi produs;
• condiţii suficiente;
• condiţii excesive, caz in care efectul este nu numai realizat dar si întreţinut.

Circumstanţele

Circumstanţele = împrejurările sau conjuncturile cu acţiune episodica, mai mult sau mai puţin prelungita in timp, care însoţesc un fenomen/fapt/situaţie si care pot fi favorizate sau inhibitorii.

Din acţiunea cauzelor, condiţiilor si circumstanţelor se conturează efectul.

Efectele

Efectele (reprezentate in medicina legala in principal prin leziuni traumatice decelate cu ocazia consultului persoanei sau a examinării cadavrului) pot fi clasificate:

In funcţie de natura lor:

• efecte specifice;
• efecte nespecifice.

In funcţie de importanta:

• efecte principale;
• efecte secundare.

In funcţie de momentul apariţiei:

• efecte imediate;
• efecte tardive.

In funcţie de calitate:

• efecte pozitive;
• efecte negative.

In funcţie de număr si localizare:

• efecte unice;
• efecte multiple ce pot fi locale sau generale.

Pana in prezent au fost vehiculate 3 teorii care încearcă sa explice cauzalitatea social-juridica prin prisma cauzalităţii biomedicale, si anume:

• teoria referitoare la „proxima cauza” – dintr-o pluralitate de cauze ce concura la realizarea unui eveniment, cea mai apropiata este considerata cauza evenimentului respectiv;
• teoria „echivalentei condiţiilor” : toate circumstanţele, evenimentele, împrejurările etc. care sunt implicate in realizarea efectului sunt considerate cauze echivalente;
• teoria „cauzalităţii adecvate” : nu pot fi considerate drept cauze decât evenimentele care, in desfăşurarea naturala a faptelor, ar putea produce efectul respectiv.

In medicina legala cauzalitatea presupune folosirea, de regula, a doua noţiuni (de cele mai multe ori confundate intre ele de către jurişti, cat si de medicii legişti): legătura de cauzalitate si raportul de cauzalitate.

Legatura de cauzalitate

Este o noţiune ce exprima corelaţia (dependenta) dintre traumatism si prejudiciul generat (leziune traumatica sau deces); cu alte cuvinte, defineşte relaţia ce se poate stabili intre acţiunea traumatica si efectul (posttraumatic) constatat.

Legătura de cauzalitate poate fi:

Directa sau primara:

• imediata/necondiţionata , calificata ca atare ori de cate ori intre traumatism si efect nu se interpune nimic (exemplu: aplicarea unei lovituri cu toporul in cap =>deces.
• mediata/condiţionata , ce se stabileşte atunci când intre traumatism si consecinţele posttraumatice acţionează / se interpun factori preexistenţi cu rol favorizant; in lipsa acestor factori preexistenţi elementul traumatic nu ar fi fost suficient sa genereze efectul.

Rezulta 2 posibilităţi:

• factorii preexistenţi agravează efectele traumatismului (exemplu: o plaga minora la un pacient hemofilic, urmata de sângerare masiva si deces sau suprainfecţia unei plăgi minore la un pacient diabetic, urmata de asemenea de deces);
• traumatismul agravează patologia preexistenta (exemplu: pacient cu fractura in curs de consolidare la nivelul coloanei vertebrale suferă un nou traumatism, care generează o noua fractura, de aceasta data cu transectie medulara urmata de paralizie).

Indirecta sau secundara

Se considera legătura de cauzalitate indirecta atunci când intre traumatism si efect se interpune o complicaţie (exemplu: politraumatism rutier => spitalizare cu imobilizare in decubit dorsal => brenhopneumonie (cu decubit) => deces).

Conjugata sau complexa

Acest tip de legătura ar putea fi stabilit atunci când la realizarea efectului participa atât patologia preexistenta cat si o complicaţie (apăruta posttraumatic) a cârei etiopatogenie este greu sau chiar imposibil de apreciat in ce măsura tine de fondul patologic preexistent (spre exemplu diabet zaharat – in evoluţia căruia o astfel de complicaţie era previzibila) sau de efectele traumatismului in sine.

In concluziile expertizărilor medico-legale este necesar sa se precizeze nu numai daca exista sau nu legătura de cauzalitate intre traumatism si efectul constatat, ci si tipul legăturii de cauzalitate respective, pentru a putea oferi juristului posibilitatea gradării sancţiunii pe care o decide pentru fapta agresorului in limitele stabilite de codul penal (astfel, spre exemplu, conform art. 174 C.p.: „uciderea unei persoane se pedepseşte cu închisoare de la 10 la 20 de ani”).

Legătura de cauzalitate trebuie stabilita indiferent daca efectele traumatismului sunt locale, loco-regionale ori generale – fata de regiunea interesata iniţial – sau daca aceste efecte s-au produs imediat sau după un anumit interval de timp posttraumatic.

Pentru a se putea afirma din punct de vedere medico-legal existenta legăturii de cauzalitate este necesar:

• sa existe o continuitate in timp a tulburărilor morfo-functionale, o înlănţuire simptomatologica, morfo-patologică si fizio-patologică obiectivabila, neîntrerupta, intre traumatism si consecinţele lui, de la data traumatismului incriminat la data examinării persoanei;
• sa existe concordanta de sediu intre traumatism si leziunea constatata (spre exemplu mici echimoze la nivelul buzelor nu pot constitui argumentul traumatic in etiologia unei fracturi a dinţilor laterali, deci se vor descrie leziuni dento-alveolare limitate la un teritoriu inaccesibil acţiunii traumatice externe, fără corespondent lezional aflat in imediata vecinătate);
• sa se poată exclude orice alta cauza posibila a leziunii respective;
• sa se interpreteze corect si obiectiv fondul patologic preexistent, pentru a se putea face referiri ulterioare legate de gravitatea traumatismului suferit.

Exista legătura de cauzalitate:

• ori de cate ori cauza generează direct efectul (imediat sau mediat);
• ori de acte ori cauza generează tardiv efectul (prin complicaţii)
• când cauza acţionează intr-un complex de condiţii;
• când efectul s-ar fi produs si datorita altor cauze;
• când efectul nu se produce fără existenta unor condiţii;
• când condiţiile modifica acţiunea cauzei producând efecte paradoxale – disproporţionate.

Nu exista legătura de cauzalitate atunci când elementul traumatic nu poate fi interpretat ca o cauza, condiţie sau circumstanţa. Spre exemplu traumatism de mica intensitate (obiectivat prin legături traumatice elementare: echimoze sau excoriaţii puţin întinse in suprafaţa si de mici dimensiuni), la un bolnav de cancer in ultima faza, cu decesul acestuia la câteva zile posttraumatic.

Raportul de cauzalitate

Raportul de cauzalitate este o noţiune ce presupune compararea leziunilor traumatice decelate si a obiectelor traumatice care le-au generat, pentru ierarhizarea lor, deci se realizează o discriminare intre cauzele concuratoare (asociate, de aceeaşi valoare sau adjuvante, neesenţiale); aceasta noţiune are aplicabilitate in cazul existentei mai multor agresori, pentru a se putea stabili prin prisma leziunilor traumatice produse victimei gravitatea faptei fiecăruia si implicit sancţiunea juridica adecvata.

Astfel o plaga perforata a obrazului produsa cu un obiect dur de tip înţepător conferă o anumita gravitate faptei agresorului, spre deosebire de lovirea cu pumnul in regiunea mandibulara si fractura dubla de mandibula consecutiva, de care este învinuit un alt agresor.

Deci, raportul de cauzalitate va folosi juristului pentru încadrarea diferenţiata a faptelor mai multor agresori, in conformitate cu prevederile codului penal, in funcţie de gravitatea leziunii posttraumatice a cărui responsabilitate se atribuie fiecăruia in parte.

Am particularizat aceste aspecte ale cauzalităţii deoarece, in prezent, confuzia celor doua noţiuni generează greutăţi atât in activitatea practica medico-legala cat si in ceea ce priveşte interpretarea juridica.

Aceste considerente apreciez ca sunt de natura sa dea dreptate d-lui prof. Univ. Dr. V.T. Dragomirescu, care propune noţiunea de determinism in locul celei de proces cauzal (rezultat din analiza si inter-relaţia celor doua noţiuni), in teoria practica medico-legala.”