Screening-ul și diagnosticul diabetului zaharat

Screening-ul

Atât diabetul zaharat de tip I, cât și cel de tip II au o perioadă preclinică relativ lungă, asimptom atică, ceea ce reprezintă premiza majoră pentru justificarea screening-ului. Dacă pentru diabetul zaharat de tip 1, odată instalată hiperglicemia devine repede simptomatică și stabilirea diagnosticului este practic asigurată, apoi în tipul II de diabet un procent mare de pacienți sunt hiperglicemici asimptomatici (sau cu manifestări minore, atipice), fiind depistați fie tardiv, fie niciodată.

Obiectivul general al screening-ului este identificarea persoanelor, din care cauză se aplică măsurile de profilaxie primară, secundară și/sau terțiară.

In general, orice politică de screening pentru bolile netransmisibile se bazează pe incidența și prevalenta afecțiunilor respective. Diabetul zaharat este prezent aproape la toate popoarele de pe glob, însă incidența și prevalența atât a tipului !, cât și a tipului II, precum și distribuția relativă a acestor două forme sunt foarte variabile între țări și între diverse grupuri etnice.

Screening-ul pentru prevalenta primară ar trebui să identifice indivizii susceptibili, aflați în faza preclinică a diabetului zaharat.

întrucât testele folosite pentru screening-ul diabetului zaharat de tip I (tipizarea HLA, dozarea markerilor imunologici, testul intravenos de toleranță la giucoză) nu au depășit o valoare predictivă de 34%, adică doar unul din trei cu teste pozitive vor face diabet, și că metodele aplicate până acum pentru profilaxie nu sunt lipsite de riscuri, screening- ul populațional nu este recomandat, iar screening-ul grupurilor de risc (rude de gradul 1 ale diabeticilor) este abia în faza de evaluare.
Pentru diabetul zaharat de tip II, screening-ul la nivel populațional pentru profilaxia primară este un subiect contraversat. Recomandările recente ale Asociației Americane de Diabet (ADA) și ale IDF (Internațional Diabetic Federatiori), arată că există premise ca acesta să devină operațional. Persoanelor identificate în faza preclinică, urmează să li se aplice în primul rând măsurile de modificare a stilului de viață. Promovarea stilului de viață sănătos reprezintă o măsură de profilaxie primară la nivel global.

Screening-ul pentru prevenirea secundară reprezintă acțiunile de depistare precoce a diabetului zaharat. Din motive deja enumerate, ele nu se aplică practic pentru diabetul zaharat de tip 1, însă sunt de maximă importanță pentru diabetul zaharat de tip II, arată că majoritatea studiilor epide- miologice au demonstrat existența unui număr semnificativ de pacienți cu diabet zaharat de tip II necunoscuți.

Din 1974, o dată cu standardizarea lui (și apoi cu „oficializarea” criteriilor lui de interpretare de către grupul de experți ai OMS în 1979), testul oral de toleranță la giucoză (TTGO/OGTT) a devenit metoda cea mai folosită în screening-ul diabetului zaharat de tip II.

Metodologia testului de toleranță la glucoză

testul se efectuează dimineața (între h.7:30 și h.10).
repausul nocturn și alimentar trebuie să fie de cel puțin 10 ore (se poate consuma apă).
cu trei zile înainte de efectuarea testului trebuie asigurat un aport de hidrați de carbon de cel puțin 15g.
se recomandă abținerea de la fumat înainte și în timpul testului.
pe durata testului subiectul se va afla în poziție șezând.
se administrează 75g glucoză în 300 mi apă, care trebuie consumată în cel mult 3 minute.
recoltările de sânge venos se fac înaintea administrării glucozei și la 2 ore după (în recipiente cu un inhibitor al glucozei), iar dacă se folosește sângele integral sau plasma venoasă, se va adăuga și un anticoagulant (heparină).

Valorile glicemiei din sângele venos integral sunt mai mici decât cele din plasma venoasă, la aceeași unitate de volum (deoarece hematiile conțin o mică cantitate de glucoză), iar glicemia din sângele capilar este mai mare decât cea din sângele venos (din cauza faptului că la nivelul capilarelor este extrasă o parte din glucoză).

Interpretarea testului oral de toleranță la glucoză este bazat pe criterii adoptate și revăzute de OMS (1980, 1985, 1998).

După aproape 2 decenii de folosire a TTGO ca metodă de screening în diabet, s-au putut formula câteva observații importante:

numărul pacienților cu diabet zaharat de tip II nediagnosticați este, în general, egal cu cel al celor diagnosticați.
prevalența scăderii toleranței la glucoză este de 4-5 ori mai mare în diabetul de tip I decât în diabetul de tip II și crește cu vârsta.
întrucât metoda este relativ greoaie, costisitoare și generatoare de disconfort, pentru subiecți, nu poate fi aplicată pentru screening-ul în masă (decât în studii epidemiologice).
aproape 2/3 dintre pacienții cu scăderea toleranței Ia glucoză nu au ajuns să facă diabet, cel puțin după o observație de 15-20 ani.
TTGO are o reproductibilitate de*st.ul de mică și o variație intraindivi- duală considerabilă (aproximativ 30%).

Ținând cont de cele expuse mai sus și de alte date, un grup de experți ai Asociației Americane de Diabet (ADA) și un grup de experți ai OMS au propus înlocuirea TTGO, ca metodă de screening, cu glicemia bazală (a jeun) (The expert Committee of the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus of ADA, 1999); (Alberti K. G., Zimmet P. Z., for the WHO consultation, WHO, 1998).

Testul de glicemie bazală are cel puțin două avantaje din punctul de vedere al screening-ului: costuri mai mici și productivitate mai mare (coeficientul de variație intraindividuală este de 6,4%).

Au fost propuse și anumite criterii de interpretare a glicemiei bazale.

Drept indicații de examinare pentru diabet la persoane asimptoma- tice cu ajutorul glicemiei bazale au fost stabilite anumite criterii, care includ valoarea masei corporale, hipertensiunea arterială, macrosomia fătului ere.

Indicațiile screening-ului pentru diabet la persoanele asimptomatice, cu ajutorul glicemiei bazale (ADA, 1999):

toți subiecții ce au atins vârsta de 45 de ani și mai în vârstă. Se va repeta la intervale de 3 ani.
testarea se va face la vârste sub 45 de ani și se va repeta la intervale mai scurte în caz de: persoane cu IMC > 27 kg/m2; persoane care au rude ce suferă de diabet.

Screening-ul pentru diabetul gestațional

Incidența relativ mare a diabetului gestațional (DG), morbiditatea maternă infantilă înaltă generată de această boală și eficiența intervențiilor terapeutice instituite la timp constituie argumente în favoarea screening-ului. în SUA screening-ul pentru DG continuă încă să fie obligatoriu pentru toate femeile gravide. Conform recomandărilor aceluiași grup de experți ADA, el va deveni, probabil, mai selectiv.

La gravidele cu risc crescut de dezvoltare a diabetului zaharat, se recomandă să se efectueze TTGO în primul trimestru de sarcină, iar la cele care au rezultate normale la prima testare, testul se va repeta între săptămânile 24 și 28 de sarcină.

Gravidele care corespund unuia sau mai multor criterii enumerate în continuare sunt considerate cu risc crescut:

vârsta >25 ani;
greutatea mai mare decât cea considerată normală (luând în considerare vârsta sarcinii);
grupurile etnice cu risc crescut;
au rude de gradul 1 cu diabet.

Diagnosticul diabetului zaharat

Diagnosticul diabetului zaharat se bazează pe prezența:

simptomatologiei caracteristice:

poliurie;
polidipsie;
scăderea inexplicabilă în greutate;
slăbiciune generală, etc.

constatarea unei hiperglicemii (glicemie plasmatică evident crescută (>200 mg/dl (11,1 mmol/l))).
constatarea a cel puțin două valori crescute ale glicemiei bazale sau după TTGO.

Având în vedere importanța crucială a glicemiei în diabetul zaharat, medicul trebuie să fie sigur de calitatea lucrului laboratorului cu care colaborează și să cunoască metoda pe care acesta o folosește.

Constatarea unei glicozurii pozitive nu permite decât formularea unei suspiciuni la diabet, iar o glicozurie negativă nu exclude diagnosticul.

Nu se recomandă ca diagnosticul să se bazeze pe glicemii efectuate cu aparate individuale (gluvometre).

Formele clinice ale diabetului zaharat

Diabetul zaharat de tip I (manifestările clinice la debut)

Diabetul zaharat de tip I debutează sub vârsta de 40 de ani, cu un „vârf” de incidență la pubertate. S-a constatai însă că aproape l din 10 pacienți, la care diabetul debutează după 65 de ani, au diabet zaharat de tip I și aproape 1 din 5 diabetici cu caractere clinice ale diabetului zaharat de tip II au markerii imunologici ai diabetului zaharat de tip I, procesul autoimun de distracție beta celulară fiind însă mai lent („diabet zaharat autoimun lent”). Vârsta nu poate fi decât un criteriu cel mult orientativ pentru diagnosticul diabetului zaharat de tip I.

Cele mai frecvente manifestări clinice de debut ale diabetului zaharat de tip 1 sunt:

poliuria, setea și polidipsia;
scăderea marcată și rapidă în greutate;
astenia.

Poliuria, setea șipolidipsia se accentuează progresiv pe parcursul a 2-3 săptămâni (mai rar luni), iar ia copii pot duce la enuresis nocturn.

Scăderea în greutate se produce cel mai frecvent în condițiile păstrării apetitului (sau chiar polifagie).

Aparițiagrețurilor, vărsăturilor, a inapetenței și a durerilor abdominale indică instalarea cetoacidozei (implică o intervenție de urgență).

Din simptomatologia de debut a diabetului zaharat de tip I mai pot face parte crampele musculare, constipația, tulburările de vedere, precum și candidozele cutano-mucoase și prodermitele. Glicemia și glicozuria au, de obicei, valori indiscutabil crescute, iar prezența cetonuriei evidente confirmă, de cele mai multe ori, diagnosticul de diabet de tip I.

Manifestările de mai sus pot reapărea oricând pe parcursul evoluției acestui tip de diabet, în cazul dezechilibrelor (decompensărilor) metabolice. în ultimii ani se semnalează o reducere continuă a debutului prin coma acido-cetozică, datorită accesibilității serviciilor medicale competente și asistenței generale a populației (numărul comelor diabetice este un indice general destul de fidel al calității serviciilor medicale).

Diabetul zaharat de tip II (manifestările clinice la debut)

Se deosebește clinic de diabetul zaharat de tip I printr-un debut lent, insidios, care se produce, de obicei, după vârsta de 40 de ani.

Aproape o treime dintre cazurile de diabet zaharat de tip II au fost descoperite întâmplător, cu ocazia examinărilor medicale efectuate cu alte scopuri.

La ~ 50% dintre pacienți manifestările clinice (poliuria și mai ales polidipsia) sunt prezente la debut și constituie motivul adresării la medic.

Infecțiile cutanate și uro-genitale „trenante”, precum și prezența complicațiilor cronice ale diabetului (tulburările de vedere, leziuni ale picioarelor), pot constitui „modul de debut” al diabetului de tip II în circa 20% din cazuri. Evaluările retroactive au dus la concluzia că hipergli- cemia poate fi prezentă cu 5-7 ani înaintea diagnosticării diabetului.

Obezitatea (mai ales cu distribuție abdominală) este prezentă la debut la majoritatea pacienților (circa 80%), iar peste 40% dintre pacienți au antecedente familiale de diabet.

Nu rareori, glicemia este doar ușor crescută, ceea ce impune repetarea dozării sau efectuarea testului oral de toleranță la glucoză.

Cetonuria apare rareori, este discretă și generată de afecțiuni acute intercurente (uneori, pacienții se prezintă la medic după câteva zile de la suspectarea diabetului, timp în care își autoimpun o restricție alimentară severă care poate genera apariția „cetonuriei de foame”).

Aproximativ la 10-15% dintre pacienții la care la debut s-a diagnosticat diabetul zaharat de tip II s-au depistat markerii imunologici ai diabetului zaharat de tip I. Această formă clinică a fost denumită „diabet zaharat autoimun cu debut lent”.

Diabetul zaharat gestațional

In majoritatea cazurilor este asimptomatic la debut (ceea ce face necesar screening-ul).

Dereglări metabolice simptomatice pot apărea în ultimul trimestru de sarcină.

Scăderea toleranței la glucoză constatată pentru prima dată în timpul sarcinii, se încadrează tot la categoria diabet gestațional.

Alte forme clinice de diabet

Diabet zaharat de tip adult al tânărului. MODY (Maturity Onset Diabetes in Young):

o formă rară de diabet, reprezentând sub 16% din totalul cazurilor de diabet zaharat de tip II;
apare la tinerii ce nu au atins vârsta de 25 de ani și este prezent, de obicei, la cel puțin doi dintre membrii familiei;
hiperglicemia este moderată și nu necesită tratament cu insulină cel puțin în primii 5 ani de la debut;
transmiterea este autozomal dominantă;
siagnosticul diferențial cel mai dificil este cu diabetul zaharat de tip I și se bazează pe criteriile clinice enumerate mai sus (și pe dozarea de peptidă C).

Diabetul zaharat asociat pancreatopatiilor

Pancreatita. Pe parcursul unui episod de pancreatită acută se constată hiperglicemii tranzitorii la 50% dintre pacienți, procentul celora la care se dezvoltă ulterior diabet zaharat oscilează între 1-15% (posibil la cei cu predispoziție genetică pentru diabet).

85% dintre pacienții cu pancreatită cronică fac ulterior diabet, dintre care peste o treime necesită tratament cu insulină;
pancreatită cronică fibrocaiculoasă este specifică zonelor tropicale și determină 1-5% din cazurile de diabet din aceste arii geografice. Pacienții sunt emaciați, malnutriți, au episoade recurente de dureri abdominale. Deseori necesită insulinoterapie.
diabetul zaharat în hemocromatoză:

Diabet zaharat determinat de defecte genetice în acțiune.
Diabet zaharat asociat cu endocrinopatii (acromegalie, hipertiroidism, sindromul Cushing, feocromocitom).
Diabet asociat cu imunopatii.
Diabet asociat cu sindroame genetice.
Diabet asociat administrării unor medicamente sau substanțe toxice.

Concluzii

Criteriile de screening și de diagnostic în diabetul zaharat au fost subiectul unei noi revizuiri, după care vor urma recomandări oficiale ale OMS.

Glicemia bazală (â jeun) capătă o importanță crucială în cadrul acestor noi criterii de screening și diagnostic.

Simptomatologia bine interpretată a diabetului zaharat continuă să fie un criteriu important de diagnostic.

Valorificarea corectă a tuturor elementelor tabloului clinic poate ajuta identificarea tipurilor specifice de diabet zaharat.

Orice modificare a echilibrului glicemic în timpul sarcinii trebuie abordată cu maximă atenție.

Metodele diagnosticului de laborator al diabetului zaharat

Glicemia

Concentrația normală a glucozei în sânge pe nemâncate (a jeun), determinată prin metoda cu glucozooxidază sau cu ortotoluidină, constituie 3,3-5,5 mmol/l (60-100 mg/dl), iar prin metoda HagedornLensen - 3,89-6,66 mmol/l (70-120 mg/dl). Nivelul glucozei în plasmă obținut la cercetarea repetată pe nemâncare a sângelui capilar > 7,0 mmol.1 (126 mg/dl) reprezintă un semn al diabetului zaharat, de aceea în acest caz nu este necesar testul toleranței la glucoză.

La creșterea nivelului glucozei în sânge peste 8,88 mmol/l (160 mg/dl), apare glucozuria, care împreună cu hiperglicemia servește drept criteriu obiectiv al bolii. Rareori, glucozuria este posibilă la o glicemie normală în sânge, ca consecință a micșorării pragului renal de permeabilitate la glucoză (diabet renal); și invers - în diabetul zaharat complicat de glomerulo- scleroză (sau insuficiență renală de altă etiologie), cu hiperglicemie înaltă, glucozuria este minimă sau lipsește.

OMS (1998) recomandă următoarele criterii de diagnostic ale diabetului zaharat:

Prezența simptomelor clinice (poliurie, polidipsie, scădere ponderală) și o glicemie în orice moment al zilei >200 mg/dl (>11,1 mmol/l);
Glicemie bazală (a jeun) >126mg/dl (7 mmol/l).
Glicemie > 200mg/dl (>11,1 mmol/l) la 2 ore după 75g de glucoză în testul oral de toleranță la glucoză (TTGO, OGTT).

în cazul când semnele clinice ale diabetului lipsesc, iar nivelul glucozei în sânge este mai mic decât cifrele indicate, pentru a evidenția diabetul se efectuează testul toleranței la glucoză, cu administrarea unică a 75 g de glucoză.

Comitetul de experți al OMS (1980) recomandă de a efectua proba cu glucoză în cantitate de 75 g (la copii - 1,75 g la 1 kg de masa ideală a corpului, însă nu mai mult de 75 g), cu colectarea ulterioară a sângelui în decurs de 2 ore. Cantitatea de glucoză poate fi calculată și din raționamentul câte 50 g la 1/m2 de suprafață corporală.

Conform recomandărilor OMS (1980), caracterul diabetic al TTGO se stabilește în baza următoarelor criterii: a jeun - 6,11 mmol/l (110 mg/dl), peste 1 oră - 9,99 mmol/l (180 mg/dl), peste 2 ore - 7,22 mmol/l (130 mg/dl), iar după metoda Hagedorn lensen, acești indici vor fi mai mari cu 1,38 mmol/l (20 mg/dl).

OMS (1988) recomandă criterii noi pentru interpretarea testului oral de toleranță la glucoză.

Diabetul zaharat este diagnosticat atunci când:

Glicemia bazală (a jeun) în plasma venoasă este >126 mg/dl (>7,0 mmol/l); sau în sângele integral capilar/venos constituie >110 mg/dl (>6,1 mmol/l).

Glicemia la 2 ore după administrarea de glucoză (75 g per os) este >200 mg/dl (>11,1 mmol/l) în sângele capilar sau în plasma venoasă; sau >180 mg/dl (>1 0 mmol/l) - în sângele integral venos.

Scăderea toleranței la glucoză (STG) se constată atunci când:

Glicemia bazală (a jeun) în plasma venoasă este < 126 mg/dl (<7 mmol/l) sau în sângele integral capilar/venos <110 mg/dl (< 6,1 mmol/l).
Glicemia la 2 ore după glucoză în plasma venoasă sau în sângele integral capilar este de la >140mg/dl (>7,8mmol/l) până la < 200mg/ dl (< limmol/l); sau în sângele venos >120mg/dl (>6,7mmol/l) până la <180mg/dl (<10mmol/l).

Metodologia testului de toleranță la glucoză a fost deja expusă.

Dacă TTGO nu permite de a stabili cu certitudine alterarea toleranței la glucoză, se recomandă efectuarea testului cu cortizon sau cu prednisolon și glucoză. Probele se efectuează la fel ca și TTGO, pacientul primind cu 8 și 2 ore înainte 50 mg cortizon sau 10 mg prednisolon. Dacă concentrația glucozei în sânge la 1 ora după administrarea glucozei constituie 11,1 mmol/l (200 mg/dl), iar peste 2 ore - 8,33mmol/l (150mg/dl), rezultatele probelor vor fi considerate «diabetice».

În diagnosticul cetoacidozei este necesară determinarea conținutului corpilor cetonici în sânge și în urină. în practica clinică cotidiană, sunt utilizate de obicei probe calitative, care permit de a identifica în urină o cantitate de corpi cetonici mai mare decât în normă (omul sănătos elimină nictemeral până la 20-25 mg corpi cetonici). Actualmente există meto- de-expres care permit folosirea fâșiilor de hârtie speciale de diagnostic, determinarea rapidă a nivelului glicemiei (dextronol, dextrostix), aprecierea prezenței glucozuriei (glucotest, lobstix), eliminări excesive de corpi cetonici cu urina (ketostix).

Determinarea nivelului insulinei și al peptidei C în serul sanguin în perioada TTGO oferă informație suplimentară despre starea aparatului insular, care poate avea importanță în prognozarea evoluției bolii.

Hemoglobinaglicozilată (glicată) - HbAlc. în ultimii ani s-a stabilit că de rând cu fracția de bază a hemoglobinei (NbA0), în hemolizatele sanguine umane se conține o cantitate neînsemnată de alte fracții, numite fracții minore ale hemoglobinei. în HbAlc molecula glucozei se condensează cu valina aminogrupei N-terminale a lanțului P al hemoglobinei A. Acest proces neenzimatic evoluează lent, în decursul întregii vieți a eritrocitului (circa 120 zile). S-a stabilit că glicozidarea se efectuează prin stadiul de formare a aldiminei - compus comparativ instabil, care trece în compus relativ stabil - cetoamină.

S-a stabilit că HbAlc constituie 4-6% din hemoglobina sanguină generală la persoanele practic sănătoase, pe când la bolnavii cu diabet nivelul de HbAk este mărit de 2-3 ori. La pacienții cu diabet diagnosticat primar, conținutul de HbAlc atinge 11,4%o, iar după prescrierea dietei și insulinoterapiei scade până la 5,8%. Deci, hemoglobina glicozilată corelează direct cu nivelul glucozei în sânge, acest criteriu fiind folosit atât pentru scree- ningul populației la evidențierea dereglării metabolismului glucidic, cât și pentru controlul tratamentului bolnavilor de diabet.

Determinarea grosimii membranei bazale a capilarelor. în 1965 Siperstein a comunicat despre metoda morfologică de microscopie electronică de determinare a grosimii membranei bazale a capilarelor mușchiului qvadriceps femural. S-a demonstrat că la 92-98% din bolnavii cu diabet are loc îngroșarea membranei bazale, iar în grupul de control ea este evidențiată numai la 2-8% din pacienți. în ultimii ani s-a constatat că îngroșarea membranei bazale se semnalează la majoritatea bolnavilor cu diabet și prezintă o metodă prețioasă de depistare a microangiopatiei.