Cancerul colo-rectal

Cancerul colo-rectal reprezintă o problemă de sănătate publică, având în vedere că în multe ţări europene este primul pe lista neoplaziilor. Chiar dacă neoplasmul pulmonar predomină la bărbaţi, iar cel ginecologic la femei, însumarea pe cele două sexe face ca, în multe state, neoplasmul colorectal sa fie prima cauză de malignitate.

Epidemiologie

În Franţa este pe primul loc (15% din totalul cancerelor), iar în România este primul dintre cancerele digestive. Frecvenţa cancerului colorectal variază cu zona geografică, fiind foarte frecvent în Europa şi SUA, dar mai puţin frecvent în America de Sud şi Africa. Aceste diferenţe geografice ţin în primul rând de obiceiurile alimentare şi în oarecare măsură de factori genetici.

Incidenţa acestui cancer este de aproximativ 30-40 la 100.000 de locuitori în ţările din Europa de Vest, iar în România de aprox. 10/100.000 locuitori (cu oarecare rezerve asupra raportării). Privitor la raportul dintre sexe, pentru colon, este aproape egal, iar pentru rect, el este în defavoarea bărbaţilor (B/F aprox. 1,5-2/1).

Problema specială a acestui cancer este că el este oarecum prevenibil, deoarece la ora actuală este clar stabilită filiaţiunea neoplasmului (adenom-carcinom), astfel că depistarea endoscopică activă a polipilor şi îndepărtarea lor vor preveni apariţia. De asemenea, este cunoscut rolul factorului genetic (sindromul Lynch) în apariţia neoplaziei de colon.

Etiopatogenie

Pentru neoplasmul de colon sunt stabiliţi mai mulţi factori implicaţi în producerea lui. Astfel există:

rolul factorilor alimentari;
rolul (discutabil) al acizilor biliari;
rolul stărilor predispozante.

Factorii alimentari sunt implicaţi în etiopatogenia acestui neoplasm (pe baza unor studii epidemiologice), considerându-se ca protectori consumul de verdeţuri, dieta cu fibre, calciul şi vitaminele. Factori alimentari negativi sunt consideraţi: excesul de grăsimi animale şi proteine, carnea roşie, alcoolul şi aportul caloric excesiv.

Rolul acizilor biliari există studii experimentale care le arată implicarea. Unele studii epidemiologico-clinice au arătat o relaţie între colecistectomie şi creşterea frecvenţei neoplasmului de colon (mai ales de colon drept). Aceste studii îşi aşteaptă confirmarea.

Stările predispozante pentru neoplasm de colon se consideră a fi:

polipii colo-rectali;
polipoza colică familială;
bolile inflamatorii ale colonului (rectocolita ulcero-hemoragică şi boala Crohn cu evoluţie îndelungată);
predispoziţia familială;
sindromul Lynch.

Polipii colo-rectali reprezintă o situaţie frecventă în practica gastroenterologică, astfel că aproape 10% din persoanele de 50 de ani şi până la 30% din persoanele de peste 70 de ani prezintă polipi colonici. Aceşti polipi pot fi: adenomatoşi (adenoame) şi hiperplazici.

Polipii adenomatoşi (polipi adevăraţi) sunt de mai multe tipuri histologice: tubulari, tubulo- viloşi şi viloşi. Cel mai mare potenţial de malignizare îl au polipii viloşi, iar cel mai mic cei tubulari. Polipii hiperplazici (inflamatori) nu au potenţial de malignizare.

Evoluţia polipilor spre malignitate pare a ţine de factori genetici (familiali), factori metabolici (efectul co-carcinogen al acizilor biliari) şi factori alimentari (efectul negativ al lipsei verdeţurilor şi fibrelor). Polipii au un risc malign cu atât mai mare, cu cât au dimensiuni mai mari (în general cei peste 2 cm diametrul), cu cât sunt mai numeroşi şi au la biopsie displazie mai severă. Pornind de la aceste premise privind relaţia polip neoplasm, sunt necesare descoperirea prin colonoscopie a polipilor şi realizarea polipectomiei endoscopice, realizându-se astfel cea mai bună profilaxie a neoplasmului recto-colic.

Polipoza colică familială reprezintă o situaţie patologică cu caracter genetic, caracterizată prin prezenţa a mai mult de 100 de polipi în recto-colon, ce apar înaintea vârstei de 30 de ani. Transmiterea genetică este autosomal dominantă, iar evoluţia polipilor spre cancer este regula. De aceea, sunt necesare cercetarea activă a transmiterii în familiile afectate a acestui defect şi realizarea colectomiei totale cât mai precoce, înainte de apariţia malignizării.

Bolile inflamatorii ale colonului cu evoluţie îndelungată cresc riscul de neoplasm de colon. Acest risc este de aproximativ 10% după 25 de ani de evoluţie a rectocolitei ulcerohemoragice (riscul începe să devină semnificativ doar după mai mult de 10 ani de evoluţie a bolii). Riscul este mai mic în caz de boala Crohn cu evoluţie îndelungată.

Predispoziţia familială - reprezintă un risc crescut pentru descendenţii unei familii cu cancer de colon (creşterea frecvenţei cancerului de 2-3 ori pentru rudele de gradul întâi).

Sindromul Lynch sau cancerul colorectal nonpolipoidal ereditar (fără trecerea prin faza de polip şi cu implicare ereditară importantă) se caracterizează prin prezenţa la mai mulţi membri ai unei familii, apariţia la vârsta tânară a cancerului şi asocierea, deseori, cu alte neoplazii (cel mai adesea ovar şi endometru). Criteriile Amsterdam pentru diagnosticul de sindrom Lynch sunt: cel puţin 3 membri ai unei familii cu diagnosticul (histologic) de carcinom colonic, dintre care unul să fie rudă de gradul I, la o generaţie transmiterea să se facă la două generaţii succesive şi cel puţin la un caz diagnosticul de cancer să fi fost pus sub 50 de ani.

Elementele care sugerează că este un sindrom Lynch sunt descoperirea unui neoplasm de colon la vârsta tânără şi agregarea familială.

În acest sindrom, neoplasmul este adesea situat în colonul drept şi poate fi sincron (neoplasm cu altă localizare existând în acelaşi timp) sau metacron.

Anatomie patologică

Mai mult de jumătate din cancerele de recto-colon sunt situate în rectosigmoid. În ceco- ascendent apar aprox. 20% din cazuri. Histologic, cancerele de colon sunt adenocarcinoame, care macroscopic pot fi vegetante, ulcero-vegetante sau stenozante.

Stadializarea neoplasmului de colon se face fie în sistemul TNM (tumoră-nodul-metastază) sau, mai frecvent, după clasificarea Dukes, în următoarele stadii (A ,B, C şi D):

Stadiul A - tumora localizată la mucoasă.
Stadiul B1 - tumora ce ajunge la musculara proprie.
Stadiul B2 - tumora invadează întreg peretele colonului (fără afectare ganglionară).
Stadiul C - tumora cu prinderea ganglionilor loco-regionali.
Stadiul D - metastaze în organe la distanţă.

Supravieţuirea postchirurgicală depinde de stadiul Dukes în momentul intervenţiei, ea fiind la 5 ani de aprox. 90% în stadiul A şi de aprox. 50% în stadiul C.

Tablou clinic

Tabloul clinic al cancerului de colon este relativ sugestiv în formele avansate de boală. Semnele cele mai tipice sunt: rectoragia, tulburările de tranzit, sindromul subocluziv, sindromul anemic.

Rectoragia este un semn important şi apare mai ales în neoplasmele cu localizare stânga (este rară în neoplasmul de ceco-ascendent). În funcţie de localizarea neoplasmului, sângele poate fi roşu, vişiniu, poate să fie amestecat cu scaunul, să-l tapeteze; poate fi doar emisie de scaun sau scaun cu glere. De mare importanţă practică este atitudinea pacientului şi mai ales a medicului în faţă unei rectoragii.

Astfel, rectoragia la pacientul adult şi vârstnic va fi considerată întotdeauna ca posibil malignă şi doar după excluderea unei cauze serioase se va considera posibilitatea unei boli hemoroidale sau a unei fisuri anale. Folosind această strategie vom avea o şansă mai mare de a descoperi în timp util un neoplasm şi de a nu întârzia nejustificat prin supoziţia prezenţei unor hemoroizi.

Tulburările de tranzit pot sugera uneori un neoplasm de colon. Constipaţia rebelă şi exacerbată poate sugera un neoplasm de colon stâng, iar diareea poate apărea în neoplasmul colonului drept. Bineînţeles că nu orice tulburare de tranzit poate sugera un neoplasm, dar împreună cu alte semne, mai ales la un vârstnic, poate reprezenta un semnal de alarmă.

Sindromul subocluziv , cu oprire intermitentă şi incompletă a tranzitului fecalo-gazos, poate ridica suspiciunea de neoplasm de colon.

Sindromul anemic poate fi un semn de neoplasm de colon. Anemia este de tip feripriv (hipocromă, microcitară) putând fi o anemie uşoară sau moderată. Nu este obligatoriu să fie precedată de rectoragie, deoarece pierderile microscopice (oculte) sunt frecvente. Dar, în faţa unui sindrom anemic fără o pierdere sanguină vizibilă, trebuie ca medicul să se gândească la o pierdere microscopică prin colon şi deci la un neoplasm.

Neoplasmul de colon este adesea complet asimptomatic, mai ales în stadiile incipiente. Satisfacţia descoperirii de către medic a unei mase tumorale abdominale (neoplasm avansat) sau a unui ficat tumoral metastatic este nulă, deoarece cazul este de obicei depăşit terapeutic. Din nefericire, există, totuşi, cazuri la care diagnosticul de neoplasm de colon se pune cu ocazia unei intervenţii de urgenţă pentru ocluzie intestinală.

Diagnostic

Diagnosticul neoplasmului recto-colonic se face prin următoarele mijloace diagnostice:

rectoscopia rigidă (neoplasmul rectal);
rectosigmoidoscopia flexibilă (neoplasmul rectosigmoidian);
colonoscopia;
colonografia - CT (colonoscopia virtuală);
irigografia;
testul Hemocult, ca test screening (sau testul imunologic de hemoragii oculte în scaun- FIT).

Rectoscopia rigidă necesită un rectoscop rigid, metalic şi permite examinarea a aprox. 20-25 cm din rectosigmoid. Aparatul nu este scump, tehnica nu este dificilă şi permite un diagnostic de cancer rectal. Împreună cu tuşeul anal şi anoscopia (care diagnostichează patologia canalului anal şi a ampulei rectale), poate evalua corect regiunea distală a tubului digestiv.

Rectosigmoidoscopia flexibilă utilizează sigmoidoscopul flexibil (fibroscopul) pentru diagnostic. Permite evaluarea exactă a colonului stâng (cel mai adesea pâna la unghiul splenic al colonului), locul unde se află 70-80% din neoplasmele de colon. Tehnica este relativ facilă, pregătirea pacientului se poate face doar cu clisme (două clisme cu Enemax), iar disconfortul pacientului nu este foarte mare (examenul se face şi ambulator).

Colonoscopia este metoda ideală de examinare a colonului, deoarece poate vizualiza orice leziune în colon şi permite preluarea de biopsii. Permite şi măsuri terapeutice, cum ar fi polipectomia endoscopică (profilaxie secundară a neoplasmului de colon).

Colonoscopia este o tehnică medicală laborioasă, relativ scumpă, cu disconfort pentru pacient (relativ dureroasă) şi o pregătire a colonului specială (purgaţie cu 4 litri de Fortrans sau 2 litri de Moviprep în preziua examenului). Este singura care poate evidenţia leziuni vasculare ale colonului (angiodisplazia colonului), anemia neexplicată, şi poate face şi hemostaza endoscopică.

Irigografia evidenţiază colonul prin opacifierea retrogradă a colonului cu substanţă baritată. Tehnica în dublu contrast (utilizând şi insuflarea de aer) este utilă. Nu permite biopsie din leziunile suspecte şi nu permite măsuri terapeutice (polipectomie). Tehnica a fost metoda cea mai răspândită de evaluare a colonului, dar are o sensibilitate diagnostică net inferioară colonoscopiei. Metoda este tot mai mult înlocuită de colonoscopie, odată cu creşterea numărului de centre de endoscopie de calitate.

Mai nou, folosirea CT spiral (Colonoscopie virtuală sau colonografie CT), permite pe baza unui CT abdominal, reconstrucţia virtuală a colonului şi care permite diagnosticul patologiei de tip neoplasm sau polipi colonici. Metoda este în dezvoltare, are dezavantajul lipsei posibilităţilor de preluare de biopsii din leziuni şi a posibilităţilor de polipectomie.

Echoendoscopia (ecografia transrectală) permite aprecierea extensiei în straturi a neoplasmului şi se foloseşte pentru aprecierea extensiei tumorale, în regiunea rectală (ecografie transrectală).

Testul Hemocult permite determinarea hemoragiilor oculte în scaun. Este untest screenig, populaţional şi se adresează persoanelor asimptomatice şi care are ca scop descoperirea persoanelor suspecte, ce vor fi supuse apoi examinărilor endoscopice.

Testul Hemocult este recomandat să fie făcut anual, în general după vârsta de 50 de ani. Testul Hemocult II, mai modern, nu necesită o pregătire specială (regim fără carne) şi are o sensibilitate superioară, iar testul hemocult imunologic (FIT) evidenţiază în scaun prezenţa hemoglobinei umane (nu necesită un regim special, înainte de test).

Testele genetice din scaun, care urmăresc evidenţierea ADN-ului modificat, sunt teste moderne de screening (dar mult mai costisitoare).

Diagnosticul diferenţial al cancerului de colon

Problemele de diagnostic diferenţial ale acestei afecţiuni sunt date în special de diferenţierea rectoragiei. Principalele cauze sunt:

boala hemoroidală şi fisura anală;
boala Crohn;
rectocolita ulcerohemoragică;
diverticuloza colonică;
colita ischemică şi colita radică (postradioterapie);
angiodisplazia colonică (sângerare predominant în colonul drept, la vârstnici, prin leziuni de tip angiomatos).

În faţa unui sindrom anemic, se va căuta dacă anemia este de tip feripriv, iar în această situaţie, cauza cea mai probabilă şi mai puţin evidenţiabilă ţine de tubul digestiv (esogastric, intestin sau colon).

Evoluţie

Evoluţia neoplasmului de colon depinde de momentul descoperirii şi respectiv operării. În cazul unui stadiu Dukes A, supravieţuirea la 5 ani este de aproximativ 90%, iar în Dukes C de aproximativ 50%. În faţa unui neoplasm cu metastaze hepatice (Dukes D), supravieţuirea este foarte redusă.

Complicaţiile cele mai frecvente ale neoplasmului de colon sunt metastazarea, ocluzia intestinală, perforaţia.

Tratament

Tratamentul neoplasmului de colon este cel chirurgical.

Intervenţia se va face cât mai repede, iar tipul de intervenţie va depinde de localizare. Evaluarea preoperatorie va cuprinde evaluarea extensiei ganglionare cât şi a metastazării pulmonare, hepatice sau peritoneale.

Chimioterapia postchirurgicală este indicată pacienţilor din stadiile Dukes B2 şi C. Se folosesc scheme ce conţin 5 fluoro-uracil, asociat cu acid folinic sau alte scheme actuale mai potente. Având în vedere creşterea supravieţuirii postchimioterapie, este indicat ca, după chirurgie, pacientul să fie trimis pentru continuarea tratamentului la medicul oncolog.

Terapia antiangiogenică

Bevacizumab (Avastin) inhibă activitatea factorului de creştere al endoteliului vascular (VEGF). Studiile clinice au demonstrat că asocierea acestuia la regimurile chimioterapice îmbunătăţeste supravieţuirea pacienţilor cu neoplasm colorectal metastatic.

Radioterapia se adresează în special cancerului rectal şi anal, care, prin poziţia în micul bazin, nu poate fi întotdeauna corect rezecat (cu evidare ganglionară).

Profilaxia cancerului colonic

reprezintă o cerinţă actuală a medicinei, având în vedere locul fruntaş al acestui neoplasm în lume.

Profilaxia primară: constă din măsurile de educaţie alimentară care se întind pe un număr mare de ani şi care constau din educaţia populaţiei de a consuma cât mai multe verdeţuri, o dietă bogată în fibre (pâine integrală, cereale), calciu şi de a reduce grăsimile, excesul de proteine (mai ales carne roşie).
Profilaxia secundară: constă în înlăturarea cauzelor ce pot duce la neoplasm colonic, în special descoperirea polipilor şi realizarea polipectomiei endoscopice. Descoperirea polipilor în populaţia generală este destul de dificilă din cauza numărului imens de explorări endoscopice ce ar trebui făcute. De aceea, se recomandă teste de tip Hemocult anual sau la 2 ani, după vârsta de 50 de ani, urmate de colonoscopie la persoanele găsite cu test pozitiv. O altă strategie este realizarea unei colonoscopii de control tot la 5 ani (10 ani), după vârsta de 50 de ani.

Colonoscopia de supraveghere mai trebuie efectuată la persoanele cu risc crescut de cancer: boli inflamatorii ale colonului, la descendenţii persoanelor cu cancer de colon, istoric de polipi colonici.

Screeningul molecular genetic va reprezenta în viitor metoda ideală de profilaxie secundară, prin decelarea mutaţiilor genetice predispozante pentru neoplasm de colon.

Screeningul cancerului de colon este o metodă costisitoare de descoperire a cancerului în stadii incipiente sau a polipilor colonici, dar este absolut indispensabilă dacă dorim reducerea mortalităţii prin această boală.

Screeningul cancerului de colon se face în funcţie de potenţialul financiar şi respectiv de accesul la medicul gastroenterolog (endoscopist) al fiecărei ţări. Metoda cea mai ieftină este testul hemoragiilor oculte (Hemocult sau FIT), efectuat anual, iar la cei cu test pozitiv colonoscopie. Strategia cu efectuarea colonoscopiei la 5-10 ani, după vârstade 50 de ani (şi până la 75 de ani), pare a fi superioară, dar mai costisitoare pentru sistemele medicale, căci se adresează întregii populaţii peste această vârstă.

După rezecţia chirurgicală a unui neoplasm de colon, se poate utiliza dozarea ACE (antigenul carcino-embrionar), pentru evidenţierea apariţiei eventualelor recidive locale. Urmărirea ecografică (la 3 luni) şi eventual CT (6-12 luni), în primii 3-5 ani pentru eventualele metastaze hepatice este necesară.