Cancerul gastric

Cancerul gastric reprezintă pentru România o problemă importantă, având în vedere frecvenţa lui încă mare. Neoplasmul gastric reprezintă în lume o cauză importantă de mortalitate prin cancer.

Epidemiologi a cancerului gastric

Frecvenţa acestui cancer diferă destul de mult după ariile geografice, fiind în legatură directă cu obiceiurile alimentare (în Japonia frecvenţa este deosebit de mare). În Europa, este mai frecvent în zonele nordice, tot în legatură cu obiceiurile alimentare (conservarea alimentelor). Acest cancer este de 2-3 ori mai frecvent la bărbat decât la femeie, iar frecvenţa creşte cu vârsta (vârsta medie la diagnostic este de peste 60 de ani). Apare rareori sub vârsta de 45 de ani. Frecvenţa acestui cancer a început să scadă în ultimul deceniu, odată cu eradicarea tot mai frecventă a HP.

Etiopatogenie

În ultimul timp a fost tot mai bine stabilită relaţia dintre infecţia cu Helicobacter Pylori (HP) şi cancerul gastric. OMS consideră HP ca „oncogen de rangul I”. Faptul că de peste un deceniu s-a trecut la eradicarea acestei infecţii a făcut ca în lume tendinţa în ultimul timp să fie de scădere a incidenţei acestui cancer (lucru mai vizibil în ţările avansate socio-economic). Factorii de risc pentru cancer gastric sunt reprezentaţi de:

Obiceiurile alimentare : conţinutul crescut de nitrozamine din alimentele conservate prin sare şi fum, sunt factori favorizanţi pentru neoplasm gastric; în schimb, alimentaţia bogată în fructe şi legume cu conţinut de vitamine C şi A, protejează stomacul.
Factorul genetic : existenţa unei predispoziţii familiale pentru acest tip de neoplasm.
Standardul economico-social scăzut poate fi un factor favorizant, probabil prin alimentaţie, infecţie HP etc.
Infecţia cu Helicobacter Pylori : este tot mai mult demonstrată ca participând la etiopatogeneza neoplasmului gastric. HP a fost încadrat de OMS drept carcinogen de ordinul I, recunoscându-i-se astfel implicarea în etiopatogenia acestui neoplasm. Intervenţia HP se realizează prin inducerea gastritei atrofice cu metaplazie intestinală, ceea ce reprezintă un potenţial evolutiv spre displazie şi neoplazie.

Afecţiunile gastrice predispozante pentru cancer gastric sunt:

Gastrita cronică atrofică, în special cu metaplazie intestinală : cel mai adesea în legătură cu infecţia HP; pe acest fond apar adesea leziuni displazice, care evoluează de la displazie uşoară la severă (aceasta din urmă considerată de fapt un adevărat cancer intra-epitelial).

Polipii adenomatoşi gastrici : reprezintă o stare premalignă, mai ales cei cu dimensiuni mai mari (peste 1 cm, iar cei peste 2 cm au şanse mari de malignizare). De aceea, se indică polipectomia endoscopică a acestor polipi în momentul descoperirii lor. Polipii hiperplazici gastrici nu reprezintă o stare premalignă.

Rezecţia gastrică în antecedente (pentru ulcer) reprezintă un factor de risc, în general la mai mult de 15 ani de la rezecţie. De obicei, se constată o stomită inflamatorie, cât şi leziuni de gastrită a bontului gastric, ce pot degenera malign. De aici necesitatea urmăririi endoscopice a stomacului operat la mai mult de 15 ani de la rezecţia chirurgicală.

Gastrita cu pliuri gigante Menetriere are un risc de aprox. 15% de a se transforma malign, dar este o afecţiune foarte rară.

Ulcerul gastric reprezintă un risc mic de malignizare, cel mai adesea poate fi vorba de confuzie diagnostică endoscopică, unele neoplasme putând avea şi ele perioade de epitelizare (cancer ulcerat). Există obligativitatea ca la fiecare endoscopie să se biopsieze multiplu fiecare ulcer gastric şi de asemenea ca vindecarea ulcerului gastric să fie verificată endoscopic (cu biopsie din cicatrice). De reţinut posibilitatea existenţei unor cancere ulcerate, susceptibile de cicatrizare sub tratament medical.

Tabloul clinic al cancerului gastric

Tabloul clinic al cancerului gastric poate fi polimorf, depinzând de cât de avansat este. Simptomele cele mai frecvente sunt: epigastralgia, apetitul capricios ce poate merge până la inapetenţă totală (eventual refuzul complet de a consuma carne), pierderea ponderală progresivă, anemia feriprivă. Durerea epigastrică poate să mimeze simptomele ulcerului, cu durere postprandială, care cedează adesea la pansamente gastrice.

Pierderea ponderală poate ajunge în formele avansate până la caşexie neoplazică. Mai rar, poate apărea o hemoragie digestivă (hematemeză şi/sau melenă), care la endoscopie va permite diagnosticarea unui neoplasm gastric . În formele avansate se poate palpa o masă epigastrică.

Nu rareori neoplasmul gastric poate fi descoperit pornind de la un sindrom anemic, chiar uşor sau moderat, cu sau fără simptome dispeptice.

Pot apărea sindroame paraneoplazice: flebite migratorii, acantosis nigricans etc.

Cancerul gastric precoce este de obicei asimptomatic sau pot apărea discrete simptome dispeptice. De aceea, descoperirea lui se face cel mai adesea întâmplator, cu ocazia unei endoscopii efectuate pentru o simptomatologie epigastrică.

Tabloul anatomopatologic al cancerului gastric

Histologic, cancerul gastric este un adenocarcinom, cu un grad de diferenţiere variabilă. Cu cât este mai slab diferenţiat, cu atât este mai agresiv. Există unele neoplasme cu aspect histologic de „inel cu pecete” care sunt deosebit de agresive.

Macroscopic - neoplasmul poate avea un aspect protruziv burjonant, un aspect ulcerat şi unul infiltrativ. Aspectul protruziv burjonant, sângerând, este tipic pentru malignitate. Cel ulcerat are în general margini neregulate, infiltrate, dure şi trebuie diferenţiat endoscopic de ulcerul gastric (prin biopsie endoscopică multiplă). Tipul infiltrativ de cancer (linita plastică) realizează o infiltrare difuză, întinsă a peretelui gastric, căruia îi conferă rigiditate, şi trebuie deosebit de limfomul gastric.

Extensia transparietală a cancerului gastric este în general precoce, cu invadarea organelor vecine (corp pancreatic, colon transvers). De asemenea, extensia pe cale limfatică este rapidă, cu prinderea teritoriilor de drenaj limfatic gastric şi apoi la distanţă. Metastazarea se face cel mai frecvent în ficat şi plămân. Uneori poate apărea peritonita carcinomatoasă.

Stadializarea TNM (tumoră, nodul ganglionar, metastază) permite stabilirea prognosticului şi a atitudinii terapeutice:

Tumora :

T1 prinderea mucoasei şi submucoasei;
T2 prinderea muscularei;
T3 prinderea seroasei;
T4 prinderea organelor din jur.

Adenopatia :

N0 lipsa invaziei ganglionare;
N1 prinderea ganglionilor de vecinătate (până la 3 cm de tumoră);
N2 prinderea ganglionilor la distanţă.

Metastaze :

M0 absenţa metastazelor;
M1 metastaze la distanţă.

Diagnosticul cancerului gastric

Cel mai adesea se porneşte de la un sindrom dispeptic, epigastralgie, pierdere ponderală progresivă sau de la un sindrom anemic neelucidat. Prezenţa agregării familiale de cancer gastric sau a unor leziuni precanceroase cunoscute poate atrage atenţia.

Examenul obiectiv este de obicei sărac, dar în formele avansate va permite palparea unei mase epigastrice sau/şi a unor adenopatii supraclaviculare (semnul Virchow).

Examenele paraclinice:

Biologic, se va remarca de obicei o anemie feriprivă, moderată sau severă. Există însă neoplasme gastrice, care pot merge fără anemie (linita plastică).
Gastroscopia este metoda diagnostică de elecţie. Aceasta permite vizualizarea leziunii, aprecierea caracterelor ei (fiabilitate, sângerare) şi preluarea de biopsii multiple pentru confirmarea obligatorie a diagnosticului histologic.

Din punct de vedere endoscopic, cancerul gastric avansat poate fi: protruziv, ulcerat sau infiltrativ (uneori tipurile acestea se pot intrica).

Cancerul gastric incipient (superficial - cel care prinde doar mucoasa şi submucoasa) se clasifică din punct de vedere endoscopic (clasificarea japoneză):

tipul I - protruziv
tipul II - superficial: II a supradenivelat, II b plan II c deprimat
tipul III - excavat.

În general diagnosticarea cancerului gastric incipient (superficial) este rară în Europa, unde boala se descoperă, în genere, întâmplător. În schimb, în Japonia, ţara cu endemie mare de neoplasm gastric şi unde căutarea endoscopică este activă (screenig în populaţie generală peste 40 de ani), descoperirea este relativ frecventă. Bineînţeles că şi prognosticul postoperator al cancerului gastric va depinde de stadiul descoperirii bolii.

În cazul cancerului gastric incipient supravieţuirea la 5 ani după operaţie este de 95%.

Bariu pasajul gastric este în general o metodă depaşită diagnostic, adresându-se în general neoplasmelor avansate sau cazurilor cu linită plastică (aici ajutorul diagnostic este bun). Examenul radiologic nu poate diagnostica cazurile incipiente de boală şi nu permite preluarea biopsiei. Se preferă endoscopia diagnostică per primam şi nu verificarea unui examen radiologic dubios, din cauza riscurilor de scăpare diagnostică a radiologiei.

Ecografia transabdominală poate evidenţia prezenţa unor metastaze hepatice sau eventual a unor adenopatii perigastrice. Uneori, efectuarea unei ecografii abdominale întâmplătoare poate descoperi o masă epigastrică in cocardă, ceea ce poate sugera un neoplasm gastric (verificarea endoscopică ulterioară este obligatorie).

Echo-endoscopia permite stadializarea T (tumora) prin aprecierea extensiei parietale gastrice (prinderea straturilor), dar şi prezenţa ganglionilor locoregionali.

Prognostic

Prognosticul cancerului gastric depinde de extensia TNM, de tipul histologic (slab sau bine diferenţiat), de vârsta pacientului.

Supravieţuirea este foarte bună doar în cancerele superficiale (95% la 5 ani). Operabilitatea cu intenţie de radicalitate a cancerului gastric se poate realiza doar la 1/3 din cazuri, iar la aceştia supravieţuirea la 5 ani este de aprox. 25%.

Tratament

Chirurgical

Tratamentul de elecţie şi radical al cancerului gastric este chirurgia. Se realizează gastrectomia cu limfadenectomie. De obicei, se realizează o gastrectomie subtotală sau totală (cu esojejunostomie), depinzând de localizarea şi extensia tumorală.

Cancerele depăşite chirurgical pot eventual beneficia de un tratament endoscopic hemostatic cu argon Beamer (APC) sau aplicarea unor proteze endoscopice, în neoplasmele stenozante (cu rol paleativ).

Endoscopic

De asemenea, se poate practica mucosectomia endoscopică la formele de cancer gastric incipient - in situ (ce prind doar mucoasa).

Aceasta constă în injectarea de ser fiziologic sub leziunea neoplazică şi transformarea ei într- un pseudopolip sesil, care apoi va fi efectiv polipectomizat. Piesa rezecată endoscopic va fi examinată morfopatologic în totalitate, pentru a se vedea dacă rezecţia a fost radicală.

Chimioterapia

Chimioterapia pre- şi postoperatorie

Studii recente au sugerat faptul că aplicarea preoperatorie a chimioterapiei de inducţie, urmată de chimio-radioterapie, determină un răspuns histopatologic important, conducând la creşterea supravieţuirii.

Cele mai utilizate scheme de terapie combinată (recunoscute de către National Comprehensive Cancer Network NCCN) includ pentruneoplasmele gastrice localizate, nerezecabile, ca şi chimio-radioterapie preoperatorie, 5-FU/leucovorin sau unul din următoarele regimuri: bazate pe 5-FU, cisplatin şi irinotecan. Opţiunile de chimio- radioterapie postoperatorie includ 5-FU/leucovorin sau 5-FU/cisplatin.

Chimioterapia paleativă

Cancerul gastric avansat este incurabil, însă chimioterapia poate avea un efect paleativ la pacienţii simptomatici. Regimul chimioterapic recomandat în cancerul gastric avansat este chimioterapie combinată, bazată fie pe cisplatin, fie pe 5-FU. Câţiva agenţi chimioterapici şi combinaţii ale acestora s-au dovedit eficienţi în cancerul gastric.

În general însă, prognosticul cancerului gastric rămâne rezervat. De aceea, se încearcă găsirea unor protocoale de descoperire precoce a cancerului gastric, de îndepărtare endoscopică a leziunilor precanceroase (polipi gastrici), de urmărire endoscopică periodică a stomacului operat (dupa 15 ani de la rezecţie).

O problemă mai spinoasă este aceea a infecţiei cu Helicobacter Pylori, carcinogen de ordinul I (dupa OMS) pentru neoplasmul gastric. Se pune problema eradicării acestei bacterii la unele categorii de pacienţi (Consensul de la Maastricht), inclusiv la descendenţii pacienţilor cu neoplasm gastric sau la pacienţii cu rezecţii gastrice anterioare.

Prevalenţa foarte mare în populaţia generală a infecţiei HP, ar duce la costuri foarte mari (de nesuportat pentru sistemul sanitar), daca s-ar încerca eradicarea HP la întreaga populaţie infectată. Dezvoltarea, în viitor, a unui vaccin împotriva HP va rezolva, probabil, multe din problemele legate de cancerul gastric.