Pancreatita cronică

Pancreatita cronică (PC) este o afecţiune inflamatorie cronică a pancreasului, cu evoluţie progresivă către destrucţie pancreatică exocrină şi endocrină, mergând spre insuficienţă pancreatică.

Este o boală care se instalează lent, dar progresiv, necesitând ani numeroşi (în general mai mult de 10 ani) până la instalare.

Pancreatita cronică este o afecţiune diferită de pancreatita acută (PA) şi nu o consecinţă a acesteia. PA evoluează, de obicei, spre complicaţii sau spre restitutio ad integrum.

Tabloul clinic

Tabloul clinic care ne poate sugera o pancreatită cronică este dominat în general (dar nu obligatoriu) de durere abdominală, cu localizare epigastrică sau periombilicală, eventual durere „în bară”, aceasta putând fi uneori declanşată de mese abundente.

Prezenţa steatoreei (scaune voluminoase, păstoase, cu miros rânced), este un semn destul de tardiv, când apare deja malabsorbţia, şi se însoţeşte întotdeauna de deficit ponderal.

Prezenţa unei anamneze de alcoolism cronic (recunoscut sau nu) este un element important de diagnostic. Este foarte necesar să facem anamneza colaterală (la aparţinători), pentru a afla despre consumul excesiv şi îndelungat de alcool al pacientului.

Etiologie

Alcoolismul cronic este cea mai importantă cauză de pancreatită cronică, generând peste 90% din pancreatita cronică. Doza toxică de alcool pur este de peste 60-70 ml alcool/zi la bărbat şi peste 40 ml alcool/zi la femeie. La autopsie >45% din alcoolicii cronici prezintă modificări morfologice de PC, chiar dacă clinic nu aveau nici un semn de boală. Simptomele clinice de pancreatita cronică se instalează în general târziu, după 10-20 de ani de consum alcoolic important. La unii pacienţi pot apărea concomitent şi leziuni de tip hepatopatie etanolică (steatoza, hepatita alcoolică sau chiar ciroza hepatică etilică).

Litiaza biliară, deşi este un factor cert pentru PA, nu este unul generator de PC. Astfel, o colecistectomie la pacienţi asimptomatici pentru a preveni apariţia unei pancreatite cronice este nejustificată, la fel ca şi legarea, cu ocazia unei colecistectomii, a leziunilor cronice pancreatice de o litiază biliară veche.

Hipercalcemia din hiperparatiroidism, este un alt factor etiologic posibil al pancreatita cronică.

Obstrucţii ductale date de: traumatisme pancreatice, tumori pancreatice, stenoze oddiene, calculi în Wirsung, anomalii congenitale ductale de tip pancreas divisum (o anomalie congenitală dată de insuficienta fusiune a ductelor embrionare ventral şi dorsal). În acest caz, mare parte a sucului pancreatic este drenat de canalul accesor Santorini în papila accesorie, care în caz că este stenozată, va duce la hiperpresiune şi PC).

Pancreatita ereditară implică o genă autosomal dominantă. În acest caz, anamneza familială este importantă.

Condiţii diverse cum ar fi malnutriţia (PC tropicală în India, Africa, Asia de S-E), hemocromatoza (diabetul bronzat - cauza este depunerea de fier în ficat, pancreas, miocard).

În concluzie, cauza aproape exclusivă a PC este reprezentată de alcoolismul cronic.

Patogenie

In condiţiile alcoolismului cronic, pancreasul secretă un suc pancreatic cu o concentraţie proteică mai mare decât este normal. Aceste proteine pot precipita, formând dopuri proteice, care vor genera obstrucţie ductală (obstrucţia ducturilor mici), cu activarea retrogradă a enzimelor pancreatice. Unele dopuri proteice se calcifică, prin impregnare cu carbonat de calciu.

Formarea calculilor este favorizată de alterarea de către alcool a sintezei pancreatice de „ litostatină” (denumită iniţial „PSP-pancreatic stone protein”), cea care împiedică nuclearea şi precipitarea cristalelor de carbonat de calciu din sucul pancreatic. Consecutiv obstrucţiilor, unele ducturi se rup, cu activare de enzime, alte ducturi se dilată şi apar fibroze periductale, cu noi stenoze. Apar destrucţii tisulare, depunere de calciu.

Anatomie patologică

Macroscopic

Pancreasul este la palpare dur, cel mai adesea mic, mai rar poate fi hipertrofic, iar uneori chiar pseudotumoral (generând greşeli de diagnostic intraoperator în absenţa biopsiei).

Microscopic, apar fibroza, infiltratul limfoplasmocitar în jurul acinilor. Ductele sunt dilatate neuniform, cu dopuri proteice şi calculi wirsungieni de câţiva mm.

Diagnostic

Boala are cel mai adesea un debut insidios, uneori fiind dificilă diferenţierea de puseele repetitive de pancreatită acută alcoolică. Pancreatita cronică este de 3-4 ori mai frecventă la bărbaţi (sau chiar mai mult) decât la femei.

Diagnosticul se face de obicei după vârsta de 40 de ani, dar uneori pot apărea cazuri diagnosticate chiar în jurul vârstei de 30 de ani (este posibilă existenţa unui factor genetic).

Tabloul clinic este dominat de durere care poate fi epigastrică, periombilicală sau în bară. Adesea ea poate iradia în spate. Poate fi trenantă, supărătoare, mai rar ocazională, dar alteori poate fi intensă, cvasipermanentă, invalidizantă. Adesea durerea este provocată de alimentaţie (prin stimularea secreţiei enzimatice) şi de aceea, bolnavii cu pancreatita cronică preferă să nu mănânce, ci doar să consume alcool, care poate avea pentru ei un efect analgezic.

La un procent de 10-20% din PC, simptomele dureroase pot lipsi, descoperirea bolii făcându-se cu ocazia unui examen imagistic (ecografie) efectuat întâmplător. Alte simptome ale bolii pot fi icterul obstructiv, prin compresia capului pancreatic pe coledoc, sindromul de malabsorbţie cu steatoree, diabetul zaharat secundar ce poate apărea la de 50-70% din PC calcifiante).

Examenul clinic nu aduce de obicei date relevante, durerea fiind cu localizare în abdomenul superior. Mai rar, se poate palpa un pseudochist pancreatic mare sau există suspiciunea unui revărsat pleural ori peritoneal pancreatic (bogat în enzime pancreatice).

Examene paraclinice

Biologia poate arăta o uşoară sau moderată creştere a amilazemiei, amilazuriei sau a lipazei serice. Valorile nu sunt aşa ridicate ca în pancreatita acută (doar eventual în pusee de pancreatită acută ce apar pe fondul unei pancreatite cronice), dar sunt şi forme severe de pancreatita cronică, care pot merge cu enzime serice sau urinare cvasinormale (masa de ţesut pancreatic restant este tot mai mică).

Dozarea grăsimilor în scaun poate arăta steatoree (mai mult de 7 g de lipide pierdute prin scaun/zi), prin testul cantitativ, sau eventual printr-un test semicantitativ (coloraţia scaunului cu roşu Sudan).

Dozarea pierderilor de proteine prin scaun - creatoree la peste 2,5 g/zi exprimă maldigestia proteică.

Glicemia poate fi crescută din cauza unui diabet secundar; eventual, un TTGO (test de toleranţă la glucoză oral) poate evidenţia un diabet infraclinic.

Evaluarea imagistică este la ora actuală modalitatea cea mai comună prin care se pune diagnosticul de pancreatita cronică. Adesea evaluări imagistice întâmplatoare pot diagnostica PC asimptomatice sau pot descoperi cauza unei dureri abdominale atipice ce evoluează de o lungă durată de timp.

Radiologia prin efectuarea unei radiografii abdominale pe gol, poate releva prezenţa calcificărilor pancreatice la aprox. 30% din PC calcifiante. Centrarea imaginii radiologice se va face pe regiunea epigastrică (pancreatică), iar în caz de dubiu o radiografie de profil poate demonstra localizarea calcificărilor peste coloana vertebrală.

Ecografia este metoda cea mai uzuală de diagnostic a pancreatitei cronice avansate. Prin ultrasonografie se pot pune în evidenţă calcificările pancreatice difuze, heterogenitatea pancreatică (aspectul inomogen al pancreasului), dilatarea ductului Wirsung peste 3 mm (acesta poate avea în condiţii patologice chiar 7-10 mm), cu prezenţa de calculi wirsungieni (imagini hiperecogene în duct, cu umbra posterioară), prezenţa unor pseudochiste pancreatice (imagini transsonice cu dimensiuni variabile, în general de la 1 la 10 cm, dar alteori putând avea dimensiuni gigante), situate în capul, corpul sau coada pancreatică. Nu toate cazurile de pancreatita cronică (PC) au toate aceste semne ecografice, dar ele se pot asocia adesea. Experienţa ecografistului este importantă pentru stabilirea ecografică a diagnosticului de PC.

Computer-tomografia este o metodă exactă şi fidelă de diagnosticare a modificărilor morfologice din PC, cât şi de urmărire a evoluţiei acesteia în timp. Ea este indicată în toate cazurile de evaluare iniţială sau în cazurile în care ecografia nu este tranşantă. Vizualizarea unor calcificări minore, posibilitatea de a evalua chiar şi bolnavii obezi sau balonaţi, o fac superioară ecografiei (dar şi preţul este net superior).

Pancreatografia endoscopică retrograda (ERCP) pune în evidenţă aspectul morfologic al ductului pancreatic, neregulat, cu stenoze şi dilatari, ce apar în pancreatita cronică(PC). Este o metodă utilă chiar în stadiile destul de precoce, dar este urmată de complicaţii la aprox. 5% din cazuri. Aspectul ductului pancreatic poate fi evaluat şi prin pancreatografie RMN.

Ecoendoscopia(EUS) îmbină endoscopia cu ecografia şi este o metodă utilă şi fidelă de diagnostic a PC, relevând inomogenitatea ţesutului pancreatic, dilatarea ductului Wirsung, prezenţa calcificărilor din parenchimul pancreatic şi a eventualilor calculi wirsungieni. Este metoda cea mai fidelă de diagnostic a pancreatitelor cronice, chiar incipiente.

Testele secretorii pancreatice permit evaluarea rezervei funcţionale pancreatice. Aceste teste sunt:

testul Lundh;
testul cu secretină;
testul PABA;
testul pancreolauril;
testul elastazei -1 fecale.

Testul Lundh constă în dozarea în sucul pancreatic, obţinut prin tubaj duodenal, a enzimelor pancreatice (lipaza, tripsina şi amilaza), după o stimulare alimentară.

Testul cu secretină constă în stimularea secreţiei pancreatice cu ajutorul secretinei (care în mod normal creşte volumul secretor, cât şi secreţia de bicarbonat). În cazul unei pancreatite cronice, scad, atât volumul secretor cât şi debitul de bicarbonat. Acest test se poate face şi combinat, folosind, ca stimulare secretorie secretina împreună cu ceruleina (testul secretina- ceruleina).

Testul PABA (sau testul cu bentiromida) constă din administrarea unui polipeptid ataşat la PABA (paraaminobenzoic acid). Sub efectul chimotripsinei, peptidul se desface de PABA, care se va resorbi şi apoi se va elimina prin urină. Astfel, scăderea eliminării de PABA este un semn indirect de suferinţă pancreatică.

Testul pancreolauril : substratul este lipidic, marcat cu fluoresceină.

Sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina este desfăcută, se resoarbe şi se va elimina urinar, când va putea fi dozată.

Aceste teste secretorii pancreatice, fiind laborioase, se efectuează relativ rar.

Testul elastazei 1 fecale reprezintă un test funcţional pancreatic, care pune în evidenţă insuficienţă pancreatică precoce şi este testul standard folosit la ora actuală.

Clasificarea pancreatitelor cronice

Forme clinice de PC sunt:

pancreatita cronică cu durere (intermitentă sau continuă),
pancreatita cronică asimptomatică.

Forme anatomopatologice de PC sunt:

pancreatita cronică obstructivă - cu dilatare importantă de duct Wirsung;
pancreatita cronică calcifiantă - unde predomină calcificările din parenchimul pancreatic;
pancreatita cronică formă mixtă cu calcificări şi dilatări ductale.

Evoluţie

Evoluţia bolii este cronică, cu pusee de exacerbare. La început, poate fi asimptomatică, dar în timp devine simptomatică, iar elementul cel mai important, cel mai adesea, este durerea. Oprirea totală a consumului de alcool poate avea un efect benefic în ce priveşte durerea, dar nu întotdeauna. Cu timpul, va apărea maldigestia, cu denutriţie secundară.

Complicaţii

Complicaţiile pancreatita cronică pot fi:

Pseudochistul pancreatic, uneori chiar compresiv.
Abcesul pancreatic, ce se produce prin infectarea unui pseudochist pancreatic.
Ascita recidivantă bogată în amilaze, de obicei nu foarte abundentă, ce poate fi sero- citrină sau eventual hemoragică (de aceea, în faţă unei ascite neelucidate, se vor determina întotdeauna şi amilazele din lichidul de ascită).
Icterul obstructiv, prin comprimarea coledocului de capul pancreatic hipertrofic (diferenţiere diagnostică dificilă cu neoplasmul cefalic pancreatic).
Tromboza venei splenice sau a venei porte, prin inflamaţia de vecinătate.

Tratament

Tratament Dietetic

Se va începe prin unele măsuri dietetice, între care cea mai importantă este suprimarea completă şi definitivă a alcoolului. Se vor evita mesele abundente, bogate în grăsimi, dar şi în proteine, care stimulează secreţia pancreatică, putând exacerba durerile.

Episoadele acute de PA pe fondul unei pancreatite cronice se vor trata prin internare, repaus alimentar, alimentaţie parenterală, eventual sonda nasogastrică, medicaţie analgezică, medicaţie antisecretorie acidă (aciditatea duodenală poate stimula secreţia pancreatică).

Tratament Medicamentos

Tratamentul medicamentos al pancreatitei cronice constă din:

Analgezice pentru episoadele dureroase (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral).
Substituienţi enzimatici pancreatici, care pot ameliora simptomele, prin reducerea secreţiei pancreatice, având un efect de bio-feed-back negativ. Dozele trebuie să fie mari, chiar în absenţa malabsorbţiei.

Se vor folosi preparate cu conţinut mare de lipază: Creon, Mezym forte, Panzytrat, Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal forte etc. Se preferă preparatele gastroprotejate (enterosolubile), din cauza neutralizării lipazei prin acţiunea sucului gastric acid. În prezenţa maldigestiei, cu malabsorbţie, doza de fermenţi de substituţie trebuie să fie ridicată, de cel puţin 20.000 U lipază/masă. Dacă preparatul nu este gastroprotejat, se va administra înainte de masă cu 30 min. un antisecretor (Ranitidina, Cimetidina). Dacă maldigestia nu poate fi combătută în acest fel, se pot adăuga trigliceride cu lanţ mediu, în doză de 40 g/zi (ulei de cocos care se absoarbe mai uşor, prevenind parţial malabsorbţia).

Terapia alternativă

Poate fi:

Endoscopică : terapia endoscopică în pancreatita cronică câştigă actualmente tot mai mult teren în rezolvarea acestor bolnavi. Pentru a obţine rezultate corespunzătoare trebuie efectuată o selecţie atentă a pacienţilor în ceea ce priveşte tipul de intervenţie endoscopică. Tehnicile practicate sunt reprezentate de:

Papilotomie.
Protezare biliară sau de duct Wirsung, în caz de stricturi benigne (care sunt datorate inflamaţiei sau necrozei din jurul ductului Wirsung). Din punct de vedere tehnic, se efectuează sfincterotomia folosind abordul papilar, iar apoi stenturile se plasează folosind un fir ghid montat pâna deasupra stenozei respective (uneori în cazul stenozelor strănse acestea necesită dilatări). Evoluţia după plasarea stenturilor este favorabilă în 85-100% din cazuri.
Extracţie de calculi din ductul Wirsung: prezenţa calculilor creşte presiunea intraductală accentuând în acest mod durerea şi determinând ischemie pancreatică. Înainte de extracţia propriu-zisă se efectuează sfincterotomia pentru a se permite accesul papilar. Pentru extragerea calculilor se folosesc dispozitive de tipul „balonaşelor” de extracţie sau a basketurilor. În cazul calculilor mari se poate încerca litotripsia pentru a se permite extragerea fragmentelor de calculi. Litotripsia (ESWL) reprezintă tehnica adjuvantă cea mai frecvent utilizată în acest sens, deoarece permite fragmentarea calculilor mai mari şi apoi extragerea fragmentelor mai mici.
Drenajul echoendoscopic al pseudochistelor pancreatice. Acestea apar ca şi complicaţie a pancreatite cronice în 20-40% din cazuri. Folosirea drenajului ghidatecoendoscopic al pseudochistelor reprezintă o alternativă nechirurgicală la aceşti bolnavi. Scopul drenajului transmural este crearea unei comunicări între cavitatea pseudochistului şi lumenul digestiv (chisto-gastrostomie sau chisto-duodenostomie), permiţând drenajul conţinutului chistului în lumenul intestinal.

Chirurgicală : în formele hiperalgice, se pot face blocarea plexului celiac (ce se poate realiza şi echoendoscopic), pancreatectomie subtotală sau totală, se recurge la diverse tehnici de derivaţie sau decomprimare (pancreatojejunostomie laterală).