Refluxul gastro-esofagian

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde totalitatea simptomelor produse de refluxul conţinutului gastric în esofag.

Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezintă fenomenul de pasaj al conţinutului gastric în esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic (ER) când mecanismele antireflux sunt depăşite.

În cadrul esofagitei de reflux (ER) leziunile esofagiene induse de RGE, nu sunt întâlnite în toate cazurile. BRGE este o entitate clinică relativ frecventă în practica clinică şi are un tablou simptomatic adesea polimorf.

Prevalenta

ER este de ~4% în populaţia generală, crescând odată cu vârsta. Tendinţa actuală este de sporire a acesteia.

Etiopatogenie

Se descriu două mari cauze care determină ineficienţa mecanismului antireflux:

Cauze de ordin fiziologic

Scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). În condiţii normale, presiunea SEI este de 20-25 mmHg şi nu dispare decât în momentul deglutiţiei. RGE apare fie când SEI se relaxează tranzitoriu în afara deglutiţiei, fie când presiunea bazală a SEI scade sub 6 mmHg, permiţând trecerea conţinutului gastric în esofag. Presiunea SEI poate fi redusă de factori medicamentoşi (anticolinergice, aminofilina, nitriţi, benzodiazepine, blocanţi ai canalelor de calciu), alimentari (ciocolata, grăsimi, ceapa, citrice, suc de roşii, produse mentolate), cafeaua (prin derivaţi xantinici), fumatul, alcoolul (creşte şi secreţia gastrică acidă).
Scăderea motilitaţii gastrice cu întărzierea golirii gastrice.
Afectarea clearance-ului esofagian de conţinutul gastric acid refluat. Acest clearance împreună cu saliva înghiţită au rol de a tampona acidul refluat.

Cauze de ordin mecanic

Hernia hiatală produce o scădere a tonusului SEI care favorizează refluxul.
Creşterea presiunii intraabdominale duce la lărgirea hiatusului diafragmatic, explicând apariţia RGE la gravide, obezi, pacienţi cu tumori abdominale gigante sau ascită.
Lărgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag şi stomac este de obicei foarte ascuţit, având rolul unei supape la intrarea în stomac. La obezi el se lărgeşte şi îşi pierde rolul fiziologic.
Relaxarea pensei diafragmatice. Această pensă este formată de diafragmul crural, fiind canalul muscular prin care esofagul trece din torace în abdomen. Relaxarea se produce când creşte presiunea intraabdominală sau volumul cavităţii toracice (emfizem).
Sclerodermia. Tulburările motorii esofagiene sunt cauzate de proceselor de fibroză şi atrofie a musculaturii netede, aşa-zisul „esofag de sticlă”.

Dezvoltarea şi severitatea esofagitei de reflux sunt condiţionate de prezenţa a 3 condiţii:

creşterea frecvenţei refluxului;
creşterea duratei refluxului;
efectul agresiv al conţinutului gastric pe mucoasa esofagiană.

Tabloul clinic

Este relativ tipic, traducându-se prin regurgitaţii acide sau pirozis cu caracter continuu sau discontinuu. Simptomele pot fi doar ocazionale, dar uneori cvasipermanente.

Durerea retrosternală sau disfagia sunt destul de rare. Prezenţa acestor două ultime simptome trebuie să ne facă să ne gândim eventual la o patologie mai severă. Mai rar, în formele atipice, simptomele pot mima o patologie cardiacă cu durere de tip anginos sau declanşarea unor crize astmatice.

Pirozisul este senzaţia de arsură retrosternală ce urcă spre gât. Este accentuat de manevre ce cresc presiunea intraabdominală (aplecarea înainte, ridicarea de greutăţi, culcare imediat după masă), fiind însoţit uneori şi de regurgitaţii acide Dacă incompetenţa SEI este majoră, se pot regurgita şi alimente.

Durerea retrosternală pune deseori probleme de diagnostic diferenţial cu patologia cardiacă. Poate apărea izolat, neînsoţind pirozisul.

Odinofagia (deglutiţia dureroasă) apare în cazul contracţiei spastice a SEI.

Disfagia este definită ca şi deglutiţia dificilă.

Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturnă, crize de astm) sau ORL (laringita, parestezii faringiene, disfonie) sunt datorate regurgitaţiei conţinutului acid refluat şi al aspiraţiei.

Explorări paraclinice

Investigaţiile necesare pentru evaluarea refluxului gastroesofagian vor cuprinde: esogastroscopia, ph-metria şi manometria esofagiană. Pe care din aceste teste să le facem şi când? In încercarea de a nu fi prea invazivi, dar dorind să nu scăpăm leziuni grave, este destul de dificil a decide mijloacele de diagnostic.

Endoscopia digestivă superioară

În prezenţa unor simptome esofagiene supărătoare, persistente (dar mai ales când avem durerea sau disfagia) se va efectua eso-gastroscopia.

Ea va releva eventualele leziuni esofagiene (esofagita, stenoza) sau le va exclude. Va pune în evidenţă totodată o leziune gastro-duodenală asociată sau chiar cauzatoare de simptome. Prezenţa unei hernii hiatale poate fi evidenţiată. Tot prin endoscopie o leziune descoperită poate fi biopsiată (punerea în evidenţă a unui epiteliu Barrett).

Consecinţa cea mai tipică a refluxului gastroesofagian este esofagita de reflux care reprezintă o lezare (denudare) a mucoasei esofagiene, sub efectul refluxului acid sau alcalin.

Severitatea leziunilor endoscopice se apreciază prin clasificarea Los Angeles.

Conform acestei clasificări esofagita poate avea mai multe grade (A-D):

Una sau mai multe zone de pierdere de substanţă mai mici de 5 mm.
Cel puţin o pierdere de substanţă mai mare de 5 mm, dar neconfluentă.
Cel puţin o pierdere de substanţă extinsă între 3 sau 4 pliuri de mucoasă, dar necircumferenţială.
Pierdere de substanţă circumferenţială.

Ph-metria esofagiană cu o durată de 24 de ore (de obicei ambulatorie), este foarte utilă pentru a descoperi durata refluxului, timpul petrecut de esofagul inferior la un pH sub 4 (acid). Foloseşte totodată la corelarea dintre simptomele clinice şi pH -ul acid, sau corelează simptomele atipice (dureri presternale, crize astmatice) cu refluxul. Impedimentele sunt legate de preţul aparatului şi de accesibilitatea lui destul de redusă.

Manometria esofagiană cuplată de obicei cu pH-metria esofagiană, permite decelarea tulburărilor motorii esofagiene şi eventual cuplarea lor cu simptomele clinice. Este o metodă mai veche.

Bariu pasajul (cu o utilitate discutabilă în această afecţiune) poate evidenţia tulburările motorii esofagiene (acalazia, spasmul difuz esofagian), o eventuală stenoză esofagiană, o hernie hiatală (în poziţie Trendelenburg). Evidenţierea leziunilor de esofagită nu este posibilă, deci examinarea are valoare foarte limitată.

Diagnosticul refluxului gastro-esofagian

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul bolii, este unul clinic, dar trebuie confirmat paraclinic. Avem două situaţii deosebite: diferenţierea între refluxul gastroesofagian ca generator de disconfort şi esofagita de reflux ca o consecinţă a refluxului. La majoritatea pacienţilor care au reflux esofagian ocazional, explorările nu vor arăta leziuni. In caz de reflux persistent (permanent), leziunile morfologice esofagiene vor exista.

Diagnostic diferenţial

Cu boli digestive:

Ulcerul gastroduodenal are simptom tipic durerea epigastrică; prezenţa pirozisului indică concomitenţa unui reflux acid.
Diferenţierea între refluxul acid şi cel alcalin (mai ales postcolecistectomie), când apare şi gustul amar matinal sau cvasipermanent.
Diverticulul esofagian, achalazia, ulcerul esofagian, cancerul esofagian.

În faţa oricărei disfagii, mai ales la vârstnic (dar nu obligatoriu), sau a unei odinofagii (durere intensă în timpul înghiţirii), trebuie să ne gândim la un eventual neoplasm esofagian şi să efectuăm o endoscopie diagnostică obligatorie (atenţie: bariu pasajul poate duce la erori de diagnostic).

Cu boli nedigestive:

Durerea retrosternală sau toracică va fi deosebită de o durere cardiacă (EKG-ul sau proba de efort sunt necesare; în caz de dubiu coronarografia este utilă).
Criza de astm bronşic poate fi declanşată uneori de refluxul acid, de aceea corelarea crizelor cu pH-metria poate fi utilă pentru terapie; problema este adesea importantă la copil.

Evoluţie, complicaţii

Evoluţia este de lungă durată cu perioade bune şi mai puţin bune, ce ţin în general de alimentaţie, stilul de viaţă.

Complicaţiile ce apar în boala de reflux sunt:

esofagita de reflux, în diverse grade, mergând până la ulcerul esofagian şi stenoza esofagiană (situaţii excepţional de rare la noi, unde predomină esofagita de grad A şi B în clasificarea Los Angeles).
Epiteliul Barrett (endo-brahi-esofagul) este o metaplazie epitelială cilindrică a mucoasei malpighiene normale, ca o consecinţă a vindecării bolii de reflux, după expunerea la acid şi reprezintă o condiţie premalignă pentru cancerul esofagian. Endoscopic, mucoasa Barrett metaplazică apare roşie, spre deosebire de mucoasa roz - esofagiană. Topografic, poate fi circular, sub formă de limbi sau de insule.

Se descriu două forme de esofag Barrett:

lung - este prezent mai mult de 3 cm deasupra joncţiunii esogastrice;
scurt - este situat în primii 2-3 cm deasupra joncţiunii esogastrice.

Diagnosticul de certitudine este histopatologic - metaplazie de tip intestinal.

Din anul 2004 există o nouă clasificare a epiteliului Barrett - clasificarea Praga. În această clasificare există doi parametrii: Barrett-ul circumferenţial şi Barrett-ul maxim (c şi m, ambele în centimetrii).

Problema esenţială a esofagului Barrett este riscul său crescut de malignizare, de 30-125 de ori mai mare decât la restul populaţiei; în medie, se cancerizează anual unul din 125 de subiecţi cu esofag Barrett.

Conduita terapeutică în vederea depistării precoce a apariţiei malignizării esofagului Barrett se face în funcţie de aspectul histologic:

metaplazie de tip intestinal, fără displazie - tratament medical cu supraveghere endoscopică şi biopsie la 2 ani;
displazie de grad scăzut - tratament medical şi supraveghere anuală cu biopsii;
displazie de grad înalt - tratament chirurgical sau endoscopic (muco- sectomie endoscopică sau destrucţie prin radioablaţie).

Dacă nu, atunci tratament medical, cu biopsii seriate la 3-6 luni.

hemoragia digestivă superioară (hematemeza şi/sau melena) este o complicaţie rară. De obicei apare sub formă de melenă, căci hemoragiile sunt uşoare sau moderate, produse de ulcer sau esofagită severă.

Tratamentul refluxului gastro-esofagian

Igieno-dietetic

O mare parte din cazuri se rezolvă prin măsuri dietetice susţinute. Aceste măsuri ar fi:

Rrestricţii dietare: evitarea unor mese voluminoase, evitarea alimentelor ce scad presiunea SEI: cafea, ciocolată, băuturi carbogazoase, produse mentolate, grasimi, alcool sau a alimentelor ce cresc secreţia acidă: suc de portocale, băuturi carbogazoase, vin alb, alimente acide.
Evitarea fumatului: se crede că fumatul creşte secreţia acidă şi scade presiunea SEI.
Evitarea culcării cu stomacul plin sau a unor poziţii aplecate imediat după masă.
Persoanele obeze vor fi sfătuite să slăbească (presa abdominală).
Evitarea medicamentelor ce scad presiunea SEI: nifedipina, nitraţii, eufilina sau cofeina.

Medicamentos

Are două tipuri de medicamente:

Antisecretor

Acest tratament scade secreţia acidă.

Blocanţii pompei de protoni (inhibitori ai pompei de protoni - IPP)

Sunt cei mai potenţi antisecretori. Astăzi se cunosc mai mulţi blocanţi de pompă de protoni: omeprazol (Losec, Omeran, Ultop, Antra, Omez) 2x20 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol (Lanzop, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol 20 mg/zi. Esomeprazolul (Nexium, Emanera) 40 mg/zi, reprezintă generaţia a-II-a de IPP.

În caz de esofagită de reflux, durata tratamentului este de 4-8 săptămâni (după severitatea esofagitei). Terapia antisecretorie se poate folosi la nevoie (a demand), în caz de reflux acid intermitent.

Prokinetic

Clasicul Metoclopramid, administrat 3x1tb (10 mg) cu 30 de minute înainte de masă. Efectul este de creştere a tonusului SEI; de asemenea, creşte clearence-ul esofagian şi viteza de golire gastrică.
Domperidonul (Motilium) are efect pe SEI şi pe kinetica gastrică.

Nu dă fenomene extrapiramidale. Acest prokinetic se preferă Metoclopramidului, având efecte adverse reduse.

Antiacide

Medicaţia cu efect neutralizant direct: Maalox, Novalox, Rennie, Dicarbocalm, care conţin săruri de magneziu şi aluminiu; bolnavii le consumă în caz de simptome, pe care le fac să dispară imediat. Ele au doar un efect simptomatic, de moment, nevindecând leziunile de esofagită.

Strategia tratamentului este de începere, în general, în caz de reflux acid, cu o medicaţie antisecretorie, de preferinţă cu IPP. În caz de insucces, se adaugă şi un prokinetic (Domperidon). Dacă bolnavii acuză reflux biliar, terapia va fi prokinetică.

Endoscopic

Stenozele esofagiene

Tratamentul de elecţie al stenozelor peptice este endoscopic, prin dilatare cu sonde Savary sau cu balonaşe de presiune.

Hemoragia digestivă superioară

Formele severe, beneficiază de hemostază endoscopică prin injectare de adrenalină, fotocoagulare cu Argon Beamer sau aplicare de hemoclipuri.

Esofagul Barrett

Plajele de epiteliu cilindric cu diverse grade de displazie pot fi distruse prin ablaţie prin radiofrecvenţă (RFA), fototerapia dinamică sau prin mucosectomie endoscopică.

Fundoplicarea endoscopică

Este o metodă nouă, neinvazivă, care constă în crearea unui unghi His ascuţit, prin plicaturarea endoscopică a feţei gastrice a SEI. La ora actuală există mai multe tipuri de dispozitive endoscopice pentru fundoplicare endoscopică.

Chirurgical

Rarele cazuri care au o esofagită severă şi nu răspund medicamentos, pot avea indicaţie operatorie (excepţional de rar la noi). Aceasta constă din fundoplicaturarea Nissen (realizarea unui manşon gastric în jurul esofagului distal), care, la ora actuală se realizează şi laparoscopic.