Sindromul de malabsorbţie

Sindromul de malabsorbţie (SM) reprezintă o situaţie patologică ce se caracterizează prin tulburarea absorbţiei, la nivelul intestinului subţire, a diverselor componente nutritive.

O mare varietate de boli pot cauza malabsorbţie în mod primar sau secundar. Astfel malabsorbţia poate fi de origine pancreatică, hepatică sau intestinală.

Sindromul de malabsorbţie poate fi datorat unor tulburări de digestie (maldigestie), cu afectarea secundară a absorbţiei (în cauze hepatice, pancreatice) sau poate fi datorat direct unor tulburări de absorbţie la nivel enteral (în boli intestinale, unde digestia s-a făcut corect).

În malabsorbţie, semnul cel mai tipic este steatoreea, definită ca o pierdere mai mare de 5 g grăsimi/ 24 ore prin scaun.

Fiziologia digestiei

Proteinele alimentare suferă în stomac, sub acţiunea pepsinei şi a acidului clorhidric, o transformare în peptone. În duoden, proteazele pancreatice (chimotripsina, tripsina) desfac peptonele până la aminoacizi şi bi- sau oligopeptide; acestea la rândul lor vor fi desfăcute în aminoacizi de oligopeptidazele, la marginea în perie intestinală.

Glucidele alimentare

Nu sunt influenţate de amilaza salivară (inactivată de pH-ul gastric acid). Amilaza pancreatică va acţiona asupra glucidelor în intestin, transformându-le în dizaharide, care, sub acţiunea dizaharidazelor marginii în perie intestinale, vor fi transformate în monozaharide (glucoza, fructoza, galactoza).

Lipidele alimentare

Sunt emulsionate şi micelizate sub acţiunea sărurilor biliare. Sub acţiunea lipazei pancreatice, la un pH neutru (rezultat din neutralizarea acidităţii gastrice prin bicarbonaţii pancreatici), trigliceridele se desfac la monogliceride şi acizi graşi liberi.

Fiziologia absorbţiei

Proteinele se absorb activ, ca aminoacizi, predominant în jejunul proximal.

Glucidele se absorb ca monozaharide, în mod activ pentru glucoză şi galactoză şi pasiv pentru fructoză (mecanismul activ energodependent, iar cel pasiv - energoindependent).

Xiloza (monozaharid pentozic) se absoarbe activ la concentraţii joase şi pasiv prin difuziune la concentraţii mari. Absorbţia glucidelor se face în jejunul proximal.

Lipidele, desfăcute în monogliceride şi acizi graşi liberi, se absorb în principal în primii 100 cm ai jejunului şi mai puţin în ileon. Mecanismul este pasiv pentru străbaterea membranei celulare, dar necesită apoi procese energetice.

Absorbţia fierului se face în duoden şi în primele anse intestinale, sub formă redusă. Transportul enterocitar se face cu ajutorul feritinei, iar în circulaţie fierul este preluat de siderofilină.

Vitamina B12 (factorul extrinsec) se leagă cu factorul intrinsec gastric, ajutată de o proteină, ce se găseşte în sucul gastric: proteina R. Absorbţia vitaminei B12 se face în ileonul terminal, unde există receptori care recunosc complexul factor intrinsec - factor extrinsec.

Electroliţii şi apa se absorb în general atât pasiv cât şi activ, în duoden şi ileon, dar, pentru Na şi K, şi în colon.

Etiopatogenia sindromului de malabsorbţie

Diverse boli ale tubului digestiv pot provoca tulburăriale digestiei principiilor alimentare şi/sau ale absorbţiei.

Digestia proteinelor este modificată în insuficienţa pancreatică (diminuarea tripsinei şi chimotripsinei), în viteza de tranzit accelerată (timp de contact enzimatic redus). Absorbţia deficitară a aminoacizilor apare în boli intestinale diverse.

Malabsorbţia glucidică este generată de maldigestie, în special în deficitul de dizaharidaze (deficit de lactază, maltază, sucrază) sau în suferinţa pancreatică cronică (deficit de amilaze pancreatice). Suferinţa intestinală cronică va genera tulburări de absorbţie a monozaharidelor.

Malabsorbţia lipidelor este generată de maldigestia lipidică (rezecţie gastrică cu anastomoză Billroth II, unde sărurile biliare şi lipaza ajung în contact cu alimentele în mod nefiziologic; sindromul Zollinger Ellison, unde aciditatea gastrică excesivă inactivează lipaza pancreatică; insuficienţa lipazei pancreatice în pancreatita cronică; lipsa micelizării lipidelor prin diminuarea pool-ului de acizi biliari - boli hepatice cronice, suprapopulare bacteriană intestinală sau insuficienţa de reabsorbţie din inflamaţiile ileonului terminal). Malabsorbţia lipidică propriu-zisă este consecinţa maldigestiei, cât şi a prezenţei unui tranzit intestinal accelerat sau a unor boli intestinale.

Etiologia sindromului de malabsorbţie

Cauze ale maldigestiei:

Cauze gastrice:

gastrectomia Billroth II;
gastroenteroanastomoza (GEP);
sindrom Zollinger Ellison.

Cauze biliare:

boli hepatice cronice;
obstrucţii biliare cronice.

Cauze pancreatice:

pancreatita cronică;
fibroza chistică pancreatică.

Cauze intestinale:

deficitul de dizaharidaze (lactaza, maltaza, sucraza, trehalaza);
sindromul de ansă oarbă - prin suprapopulare bacteriană.

Cauze ale malabsorbţiei intestinale:

Epiteliul intestinal de absorbţie anormal - cum se întâmplă în:

boala celiacă;
boala Whipple;
amiloidoza intestinală;
ischemie intestinală cronică;
boala Crohn intestinală;
sprue tropical;
TBC intestinal.

Sindrom de intestin scurt:

postchirurgical;
fistule enterocolice;
by-pass intestinal chirurgical.

Transport intestinal anormal:

limfom intestinal;
limfangectazia intestinală idiopatică;
pneumatoza chistică congenitală.

Viteza de tranzit intestinală crescută:

hipertiroidie;
diaree cronică (rectocolita hemoragică, sindromul Verner Morrison=holera pancreatică).

Forme clinice ale sindromului de malabsorbţie

Sindromul de malabsorbţie prin maldigestie
Sindromul de malabsorbţie prin tulburări de absorbţie intestinală (malabsorbţie)
Sindromul de malabsorbţie mixt - unde apar atât tulburări ale digestiei cât şi ale absorbţiei.

Sindromul de malabsorbţie poate fi:

Sindromul de malabsorbţie global, producându-se tulburări de absorbţie a tuturor componentelor alimentare
Sindromul de malabsorbţie selectiv - când apare o problemă de absorbţie a unui singur principiu: SM selectiv pentru lactoză (deficitul de lactază), SM selectiv pentru B12 (boli inflamatorii ale ileonului terminal sau rezecţia ileonului terminal), SM selectiv pentru grăsimi în sindromul Zollinger Ellison (prin inactivarea lipazei pancreatice de aciditatea gastrică excesivă etc.).

Tablou clinic

Tabloul clinic al SM este dominat în general de diaree cronică, pierdere ponderală până la caşexie, steatoree (scaune moi, deschise la culoare, mirositoare, aderente la toaletă). Distensia abdominală, balonarea, flatulenţa, disconfortul abdominal sunt frecvente. Pierderea ponderală este o regulă, existând diverse grade de denutriţie.

Apare diminuarea ţesutului celuloadipos (dispariţia bulei lui Bichat) şi a maselor musculare (atrofii musculare). Apar modificări tegumentare, paloare, piele aspră şi uscată, uneori cu pigmentări pelagroide. Mucoasa linguală este roşie, depapilată, apar ragade bucale. Unghiile suferă decolorări şi se rup, pilozitatea axilară şi pubiană se reduce, instalându-se târziu, alopecia. Bineînţeles, leziunile acestea evoluează în paralel cu durata şi gravitatea bolii.

Tulburările absorbţiei calciului pot genera osteomalacie sau dureri osoase şi tetanie. Deficienţa absorbţiei vitaminei K generează tendinţa la sângerare. Hipoalbuminemia secundară malabsorbţiei proteice generează edeme, eventual ascită. Anemia poate fi prin deficit de absorbţie a fierului (hipocromă, microcitară) sau prin tulburări de absorbţie a vitaminei B12 şi a acidului folic (macrocitară).

Tulburările endocrine sunt frecvente, legate de absenţa substratului proteic sau lipidic al hormonilor. Pot apărea insuficienţa hipofizară (cu tulburări de creştere la copii), insuficienţa corticosuprarenală (boala Addison), insuficienţa gonadică (impotenţă şi sterilitate).

În afara semnelor clinice legate de sindromul de malabsorbţie, mai apar semnele bolii care a generat malabsorbţia. Acestea pot fi durerea „în bară” în pancreatita cronică, angina abdominală în ischemia mezenterică, durerea ulceroasă persistentă în sindromul Zollinger- Ellison etc.

Diagnostic

Diagnosticul de SM se pune pe baza semnelor clinice şi a testelor de laborator. Prezenţa diareei cronice combinate cu pierderea ponderală şi a anemiei poate să evoce diagnosticul de SM. Testele de laborator vor confirma acest diagnostic.

Steatoreea este un semn crucial al SM. Determinarea pierderii de grăsimi prin scaun timp de 3 zile este o probă standard (gold standard).

Steatoreea reprezintă eliminarea a mai mult 5 g lipide/24 ore. În afara acestei steatorei cantitative, colorarea unui frotiu de scaun cu Sudan III şi numărarea globulelor de grăsime pot fi un test util (semicantitativ).

Determinarea pierderilor proteice prin scaun (creatoree), poate demonstra malabsorbţia proteică, dar şi, eventual, exudaţia proteică intestinală din enteropatia cu pierdere proteică. După diagnosticarea malabsorbţiei prin steatoree, urmează două etape obligatorii:

stabilirea etiologiei (locului de producere) a malabsorbţiei;
consecinţele biologice ale sindromului de malabsorbţie.

Stabilirea etiologiei sindromului de malabsorbţie necesită evaluarea:

Gastric: bariu pasaj, pentru diagnosticul de fistulă gastrocolică, gastro- enteroanastomoză, gastrectomie cu anastomoză Billroth II; gastroscopie: ulcere multiple din sindromul Zollinger-Ellison; dozarea gastrinemiei (diagnosticul de gastrinom), eventual chimism gastric stimulat cu Pentagastrina.

Biliară: diagnosticul biologic al sindromului de colestază (fosfataza alcalină, gamaglutamiltranspeptidaza, bilirubina crescute) din ciroza biliară primitivă; semne ecografice de obstrucţie biliară, completate eventual cu colangiografie RMN sau computer tomografia pancreatică şi colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER).

Pancreatică: enzimele pancreatice (amilaza, lipaza pot fi eventual crescute); aspectul imagistic modificat al pancreasului (ecografie, CT) sau evaluarea prin CPER sau pancreatografie RMN sau echoendoscopic a aspectului ductal pancreatic; testele funcţionale pancreatice alterate (testul PABA sau testul Fluorescein dilaurat); mai recent, determinarea elastazei Ifecale poate evidenţia insuficienţa pancreatică în stadii incipiente; dozarea nivelului VIP-ului (vasoactiv intestinal polypeptide) poate pune diagnosticul de VIP-om sau holeră pancreatică (diaree severă, apoasă), cu hipopotasemie.

Intestinală: bariul pasaj, cu urmărire intestinală sau enteroclismă, poate evalua aspectul şi motilitatea intestinală; duodenoscopia cu biopsie duodenală (foarte utilă pentru boala celiacă) sau enteroscopia pot vizualiza aspectul mucoasei (+ biopsie); testul cu D-xiloză (monozaharid pentozic) diferenţiază SM pancreatogen (testul este normal) de cel intestinal (unde testul este alterat).

Testul constă din administrarea orală a 25 g de D-xiloză şi apoi colectarea urinei timp de 5 ore. O eliminare urinară sub 5 g semnifică o tulburare de absorbţie intestinală; testul Schilling - evaluează absorbţia vitaminei B12. Reducerea excreţiei urinare (sub 5%) din vitamina B12 marcată radioactiv, administrată oral, semnifică tulburare de producere a factorului intrinsec gastric sau (dacă acesta s-a corectat oral) o absorbţie inadecvată; biopsia de intestin subţire (prin sonda Quinton) din zona jejunală, poate pune în evidenţă atrofiile vilozitare din boala celiacă sau diagnostichează o boală Whipple sau o limfangectazie. Recoltarea prin aceeaşi sondă de suc jejunal pentru cultură poate releva aspecte de dismicrobism - colonoscopia poate evidenţia modificări de rectocolită.

Examinându-se ileonul terminal, se poate diagnostica o boală Crohn localizată la acel nivel. Colonoscopia poate releva în colita colagenă sau colita limfocitară un aspect macroscopic normal, dar biopsia poate evidenţia prezenţa benzilor colagenice sau a infiltratelor limfocitare testul de toleranţă la lactoza (TTL), care poate pune în evidenţă un deficit de lactază (test ce foloseşte sulfatul de bariu împreună cu 50 g lactoză).

Acelaşi deficit de lactază mai poate fi pus în evidenţă prin teste respiratorii cu hidrogen (bazat pe excreţia de hidrogen respirator după administrarea de lactoză, care nu se desface jejunal prin lipsa lactazei, ci se fermentează, cu formarea de hidrogen în colon). Testul respirator cu hidrogen mai poate fi util şi în diagnosticul de suprapopulare microbiană intestinală (după administrarea de glucoză).

Consecinţele biologice ale sindromului de malabsorbţie sunt reprezentate de scăderea diverşilor parametri biologici. Apar hipoproteinemia cu hipoalbuminemie, anemia feriprivă sau/şi macrocitară, hipocolesterolemie cu hipolipemie, scăderea indicelui de protrombină, hipopopotasemia, hipocalcemia, hiponatremia.

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial al SM se face cu diverse cauze de diaree cronică, dar care nu au ajuns la malabsorbţie. În aceste cazuri, nu apar deficitul ponderal şi modificarea parametrilor biologici sanguini (proteinemie, albuminemie etc.). Neoplasmul de colon (în special ceco- ascendent), se însoţeşte de pierdere ponderală, diaree, anemie feriprivă şi va trebui deosebit de SM. In caz că apar şi metastazele hepatice, se poate semnala icterul şi se va palpa un ficat tumoral. Sindroamele neoplazice de cauze diverse merg în general cu caşexie, hipoproteinemie şi hipoalbuminemie, dar fără diaree.

Evoluţie

Evoluţia sindromului de malabsorbţie este cronică, progresivă, în caz că etiologia nu este descoperită şi tratată. Denutriţia evoluează spre caşexie, iar tulburările biologice necorectate se agravează. Un exemplu elocvent este boala celiacă (enteropatia glutenică), ce se însoţeşte de anemie, sindrom de malabsorbţie şi diaree. Nerecunoscută, boala evoluează progresiv spre caşexie. Diagnosticul corect prin biopsie jejunală sau duodenală (atrofii vilozitare), va impune un regim fără gluten (gluten free diet), care va cupa simptomele clinice, va duce la refacerea vilozitară şi la dispariţia sindromului de malabsorbţie.

Complicaţii

Complicaţiile SM sunt legate de evoluţia progresivă spre caşexie, cât şi de consecinţele avansate ale bolii:

hipoalbuminemie cu edeme şi chiar ascită;
scăderea indicelui de protrombină cu sângerari multiple;
anemie mixtă (feriprivă şi macrocitară), care poate fi severă;
scăderea electroliţilor serici în mod sever: K, Na, Ca, Mg;
scăderea nivelului vitaminelor lipo- sau/şi hidrosolubile, cu complicaţiile multiple legate de aceasta.

Prognostic

Prognosticul SM, ţine de boala de bază. Dacă aceasta este recunoscută, diagnosticată şi rezolvabilă medical sau chirurgical, evoluţia este favorabilă (boala celiacă, gastrinom rezecabil etc.). În caz că boala generatoare a SM nu este diagnosticată sau în cazul că ea este dificil influenţabilă terapeutic, prognosticul este rezervat (pancreatita cronicăseveră, limfomul intestinal, sindromul de intestin scurt etc.).

Tratament

Atitudinea terapeutică în SM este legată cel mai mult de etiologia acestuia.

Regimul alimentar este foarte important în unele boli specifice, boala celiacă (unde se vor scoate obligatoriu din alimentaţie alimente cum ar fi grâul, orzul, ovăzul şi secara, dar se va permite folosirea orezului şi a făinii de orez, a făinii de mălai, a cartofilor) sau deficitul de lactază (unde se vor scoate complet laptele şi derivaţii din lapte).

În pancreatita cronică, regimul va evita complet consumul de alcool şi va fi cu o cantitate redusă de grăsimi. În diareile cronice se vor evita alimentele bogate în fibre vegetale dure (ridichi, varză, gulii etc.).

Terapia medicamentoasă este legată de etiologia sindromului de malabsorbţie.

Astfel, în sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom), terapia de elecţie este rezecarea gastrinomului (ţesutul producător de gastrină excesivă). In absenţa descoperirii originii acestui ţesut, se va face o blocare prelungită şi intensă a secreţiei acide, cu blocanţi ai pompei de protoni H +/K+ ATP-aza. Astfel, se vor administra doze mari de Esomeprazol 80 mg/zi, Omeprazol 40-160 mg/zi, în medie 80 mg/zi, Lansoprazol sau Pantoprazol. O altă alternativă este octreotidul (Sandostatin) 200 ug/zi subcutan, care asigură o reducere a secreţiei acide de 95%.

În prezenţa unei pancreatite cronice, este importantă substituţia enzimatică. Ea va reduce durerea, prin fenomene de inhibiţie prin feed-back a secreţiei pancreatice şi va reduce steatoreea. Ceea ce este foarte important este că doza de fermenţi administrată să fie suficient de mare (luând ca element de orientare conţinutul de lipază, care trebuie să fie, în caz de SM pancreatogen, de minimum 20.000 UI lipază/masă).

Ca preparate vom putea alege: Creon, Nutrizym, Cotazym, Panzytrat, Digestal forte, Mezym forte etc. Un alt element ce trebuie urmărit este ca preparatele să fie gastroprotejate, microgranulate, astfel încât substratul enzimatic să fie eliberat doar în intestin şi în mod progresiv. Dacă preparatul enzimatic nu este gastroprotejat (sau aciditatea nu este neutralizată înaintea administrării), lipaza din preparat este neutralizată.

În cauzele intestinale de malabsorbţie, tratamentul medical va viza, pe de o parte, dismicrobismul (care se tratează cu eubiotice intestinale: Normix 3-6 tb/zi, Saprosan 3 x 1 cp/zi, Antinal 4 x 1 cp/zi, Intetrix 4 x 1 cp/zi), apoi protejarea intestinală cu preparate de tip Smecta (Diosmectita) 3 x 1 plic/zi sau reducerea vitezei de tranzit în caz de diaree acută (acutizată), cu Loperamid (Imodium) 1-2 cp la nevoie. In caz de balonare excesivă, aerocolie, se poate folosi Dimeticonul (SAB -simplex). În boala Crohn tratamentul se va face cu corticoterapie sau azatioprină.

În caz de sindrom Verner-Morisson (VIP-omul), tratamentul de elecţie se face cu octreotid (Sandostatin) în doză de 200-300 mg/zi.

În cazul pacienţilor diagnosticaţi cu boala Whipple, tratamentul este cu antibiotice (Tetraciclina, Ampicilina, Trimetoprim/sulfametoxazole - Biseptol). Tratamentul este de lungă durată 10-12 luni, iar dozele vor fi, în cazul Tetraciclinei, de 4 x 250 mg/zi. Simptomele clinice se remit relativ rapid sub tratament, dar refacerea histologică poate să dureze până la 2 ani.

În afara tratamentului etiopatogenetic, în cazul sindromului de malabsorbţie (mai ales formele severe), trebuie corectate deficitele: hipoalbuminemia prin administrare de plasmă, anemia feriprivă prin administrare de fier oral sau intramuscular, anemia macrocitară prin administrare de vitamina B12 şi/sau acid folic.

Deficitele electrolitice (Na, K) vor fi corectate parenteral, iar cele de Ca şi Mg de obicei oral. Vor fi corectate deficitele vitaminice (complexul B, D şi K), precum şi cele hormonale, atunci când ele apar. Scopul terapiei în SM vizează rezolvarea etiologică (sau patogenetică) şi corectarea tulburărilor biologice secundare ce s-au ivit.