Tulburările motorii esofagiene

Tulburările de motilitate esofagiană sunt afecţiuni destul de rare, dificil de diagnosticat uneori. Vom prezenta două entităţi mai importante: acalazia şi spasmul difuz esofagian.

Elementele principale sunt hipertonia SEI, absenţa relaxării SEI la deglutiţie şi absenţa undelor peristaltice în 2/3 esofagiene inferioare. Practic nu se produce relaxarea SEI în timpul deglutiţiei.

Etiopatogenie

Etiopatogeneza este insuficient cunoscută; se incriminează factori genetici (predispoziţie), factori de mediu (virus neurotrop), rolul emoţiei şi stresului în declanşare. Studiile autoptice au evidenţiat o afectare a controlului nervos al motilităţii, precum şi a musculaturii esofagiene.

Ipoteza implicării unui virus ce secretă o neurotoxină care afectează vagul este susţinută de existenţa acalaziei secundare în boala Chagas (infestare cu Tripanosoma Cruzi), în care parazitul produce leziuni neurotoxice ce determină apariţia megaesofagului.

Tablou clinic

Tabloul clinic este dominat de disfagie sau eventual odinofagie (durere la deglutiţie). Uneori disfagia poate fi paradoxală, cu dificultăţi la deglutiţia de alimente lichide, dar cu tolerare bună a alimentelor solide. Sughiţul poate apărea tardiv, prin dilatare esofagiană importantă. Regurgitarea de alimente şi salivă este destul de frecventă, apărând la mai multe ore postalimentar, dar, cu timpul, prin dilatarea esofagului, se diminuează. Noaptea, regurgitaţia poate declanşa tuse şi dispnee. În fazele finale, pacientul ia o poziţie tipică (poziţia Valsalva), prin care îşi creşte presiunea intratoracică şi uşurează trecerea bolului alimentar în stomac.

Diagnostic

Diagnosticul suspectat clinic va fi confirmat prin endoscopie, radiologie şi manometrie.

Endoscopia va arăta un esofag mult dilatat, cu resturi alimentare şi salivă abundentă, dar, în general, fără leziuni ale mucoasei. Presiunea cu endoscopul va permite trecerea relativ uşoară în stomac (diferenţiând afecţiunea de o stenoză organică). Elementul endoscopic cel mai important este stabilirea absenţei neoplaziei.

Examenul baritat esofagian este util şi valoros, arătând un esofag mult dilatat, care în porţiunea inferioară se îngustează simetric, cu „aspect de ridiche”. Urmărirea deglutiţiei relevă absenţa undelor peristaltice esofagiene, cât şi lipsa de relaxare esofagiană sfincteriană (deschidere doar sub greutatea coloanei de bariu).

Manometria este utilă mai ales pentru cazurile mai puţin avansate sau atipice. Se vor constata absenţa undelor peristaltice în esofagul inferior, absenţa relaxării SEI la deglutiţie şi hipertonia SEI în repaus.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut în primul rând cu neoplasmul esofagian, stenoza esofagiană organică, spasmul esofagian difuz, esofagul hiperperistaltic (în „ciocan de spart nuci” - nutcracker esophagus), esofagul din acalazie, stenoza esofagiană postcaustică.

Tratament

Tratamentul este adesea dificil şi constă în trei alternative terapeutice:

Medicamente care scad presiunea în SEI, cum sunt: nitraţii şi nitriţii, blocanţii de calciu (nifedipina, diltiazemul şi verapamilul). Se administrează unul sau două astfel de preparate, care în fazele iniţiale pot fi eficiente.

Endoscopic - constă în tehnici de dilatare a SEI, cu balonaş gonflabil, sub control fluoroscopic. O altă alternativă endoscopică este injectarea prin endoscop, la nivelul SEI de anatoxină botulinică inactivată (care realizează o paralizie musculară sfincteriană temporară) cu preparatul BoTox. Efectul este de câteva luni, după care se poate repeta injectarea.

Chirurgical - Chirurgia este folosită atunci când alte tehnici nu au avut efect şi constă din cardio- miotomia SEI (secţiunea longitudinală a fibrelor circulare) Heller. Predispune apoi la reflux gastroesofagian.

Spasmul difuz esofagian şi esofagul hiperperistaltic (“ nutcracker esophagus”)

Se manifestă clinic prin disfagie şi durere retrosternală.

Diagnosticul se pune prin radiologie şi manometrie.

Tratamentul

Constă în administrarea de nitraţi, nitriţi, anticolinergice şi mai puţin blocanţi de calciu. Terapia sedativă poate fi utilă. În absenţa răspunsului la tratament, se poate utiliza dilatarea esofagiană cu balonaş sau cu bujii (bujinaj).