Ciroza hepatică

Ciroza hepatică reprezintă stadiul final al hepatopatiilor cronice, caracterizat prin fibroză extensivă şi prin remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cu necroze hepatocitare şi cu apariţia nodulilor de regenerare. Numele de ciroză a fost dat de Laennec, după cuvântul grecesc kirrhos (culoarea galben-maro roşcat pe care o are ficatul cirotic).

Procesul evolutiv cirotic este unul îndelungat, durând ani sau zeci de ani (în general, de la 5 la 30 de ani), şi în procesul evolutiv se produce trecerea de la hepatita acută spre cea cronică şi ciroză. Existenţa leziunilor necrotice şi inflamatorii, este urmată de apariţia progresivă a fibrozei, sub forma unor benzi colagene, care disrup arhitectonica normală a ficatului, cu tendinţa de formare a nodulilor de regenerare (care sunt însă lipsiţi de vena centrolobulară).

Cele două procese fundamentale, fibroza şi regenerarea sub formă de noduli, sunt obligatorii. Activitatea histologică a cirozei se apreciază pe prezenţa sau absenţa infiltratului inflamator limfoplasmocitar în ţesutul conjunctiv fibros.

Etiologie cirozei hepatice

Etiologia cirozei hepatice (CH) este multiplă. Cele mai importante cauze de ciroză hepatică sunt (menţionăm cele mai frecvente denumiri particulare ale CH):

1. cauze virale: B, C şi D (cirozea hepatică postnecrotică);
2. cauză alcoolică (ciroza Laennec);
3. cauză colestatică:

• ciroza biliară primitivă (ciroza prin colestază intrahepatică);
• ciroza biliară secundară (după obstrucţii biliare prelungite, prin colestază extrahepatică).

4. cauză metabolică:

• boala Wilson (deficitul de ceruloplasmină, depunere de cupru);
• hemocromatoza (depunere de fier);
• ciroza dată de deficitul de alfa-1 antitripsină;
• glicogenoza (depunere de glicogen).

5. cauză vasculară:

• ciroza cardiacă (în insuficienţe cardiace severe şi prelungite);
• ciroza din sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice, boala venoocluzivă).

6. cauză medicamentoasă - ciroze medicamentoase (oxifenisatina, metotrexat, amiodarona, tetraclorura de carbon, izoniazida etc.);
7. ciroza autoimună (secundară hepatitei autoimune);
8. cauză nutriţională - ciroza nutriţionala (denutriţie, by-pass);
9. ciroza criptogenetică (de cauză nederminată).

Clasificarea macroscopică a cirozei se face după:

1. Dimensiunea ficatului:

• hipertrofică
• atrofică.

2. Morfologia hepatică:

• Micronodulară (de obicei alcoolică). Se remarcă numeroşi noduli de regenerare de mici dimensiuni, 2-3 mm, extinşi la toţi lobulii.
• Macronodulară (de obicei postvirusală, dar şi toxică, autoimună). Nodulii de regenerare inegali între ei, cu dimensiuni mai mari de 3 mm.
• Micro-macronodulară (întâlnită în ciroza biliară).

Patogeneza cirozei hepatice

Toate cirozele hepatice au ca punct de plecare comun şi obligatoriu:

Moartea celulară: aceasta diferă în funcţie de etiologie. Cel mai adesea este vorba de necroza celulară, o adevărată moarte violentă, în urma agresiunilor directe ale agenţilor patogeni. Alteori necroza succedă unui proces inflamator şi este urmarea unor mecanisme imune. Moartea celulară poate rezulta şi prin exacerbarea apoptozei (moartea programată natural a hepatocitelor), cum se întâlneşte în agresiunea alcoolică.

Pentru ca să instituie ciroză, este necesar ca necroza să se producă în timp şi să nu fie masivă, altfel apare insuficienţa hepatică fulminantă.

Necroza celulară poate fi focală sau poate urma anumite traiecte asemănătoare procesului inflamator (porto-portală, porto-centrală sau centro-centrală).

În urma destrucţiei celulare, se produce colapsul parenchimului, o adevărată prăbuşire a lobulilor. Hepatocitele sunt încadrate într-un ţesut de susţinere colagen, şi în urma colapsului, aceste rame colagene se suprapun şi confluează, realizând matricea fibroasă a viitoarei ciroze.

Al doilea element este, deci, realizarea fibrozei . Pe traiectul condensărilor matriceale, în urma colapsului lobular, se dezvoltă fibroza, care urmează traiectul necrozei.

Patogeneza diferă în funcţie de agentul etiologic al CH. Astfel, există o relaţie direct proporţională în cirozele alcoolice între consumul de alcool şi afectarea hepatică. Studii anatomo-clinice au arătat că frecvenţa cirozei hepatice este de 7 ori mai ridicată la marii băutori în raport cu nebăutorii.

Pentru apariţia cirozei trebuie o anumită doză şi o perioadă de timp.

La bărbaţi, se consideră necesară consumarea a 160 g alcool/zi timp de 15 ani, pe când la femei cantitatea este mai mică (60 g alcool) şi durata mai scurtă (10 ani). Diferenţele de sex se datorează, cel puţin în parte, capacităţii reduse de metabolizare a alcoolului la nivelul stomacului, datorită echipamentului enzimatic deficitar. Alcooldehidrogenaza, care asigură oxidarea alcoolului în mucoasa gastrică, este mai scăzută în stomacul femeii faţă de bărbat şi alcoolul pătrunde nemodificat în circulaţia portală în cantitate mai mare.

Dar şi în cadrul aceluiaşi sex, susceptibilitatea la alcool este diferită. Se consideră pragul minim necesar pentru producerea leziunilor hepatice - 60 g la bărbaţi şi 30 g la femei.

Succesiunea leziunilor în hepatopatiile alcoolice este: - încărcare grasă - necroză predominant centrolobulară - apariţia corpilor Mallory - fibroză - ciroză.

În cirozele virusale, moartea celulară este realizată prin necroza determinată direct de virus sau prin amorsarea mecanismelor imune celulare sau umorale. Ţesutul hepatic de susţinere este constituit din colagen, glicoproteine structurale, proteoglicani şi elastină. Toate aceste patru componente sunt crescute în ciroză. Fibroza este urmarea unui proces intens de fibrogeneză, ce se realizează în principal pe seama colagenului. În procesul de fibrogeneză sunt implicaţi fibroblaşti din spaţiul portal, celule Ito, care sunt precursorii miofibroblaştilor şi miofibroblaşti din spaţiile Disse.

Regenerarea celulară este al treilea element constitutiv al procesului cirogen. Procesul de regenerare este determinat de moartea celulară, dar nu există un echilibru între distrugere şi regenerare.

De regulă, regenerarea este excedentară şi formează noduli care realizează compresiuni asupra ţesutului fibros din jur. Acestea determină o compresiune asupra sistemului vascular, conţinut în ţesutul conjunctiv, şi creşterea presiunii portale. Prin procesul de destrucţie, regenerare şi fibroză iau naştere şunturi intrahepatice între artera hepatică şi vena centrală, deci între sistemul arterial şi cel port, cu consecinţe asupra funcţiei hepatice.

Tabloul clinic al cirozei

Tabloul clinic al cirozei depinde de faza bolii în care se găseşte pacientul:

• În fazele incipiente, simptomele pot lipsi sau poate exista o astenie fizică şi psihică.
• Mai târziu, apar sângerările gingivale, nazale, subicterul sau icterul sclero-tegumentar.
• În fazele tardive, aspectul este relativ tipic al unui pacient icteric, cu abdomen mărit de volum prin ascită, cu ginecomastie (la bărbaţi).

Atrofiile musculare ale centurilor, alături de abdomenul mărit prin ascită reprezintă aspectul tipic al cirozei avansate.

Etiologia cirozei poate avea şi ea manifestări specifice:

• alcoolismul - manifestări dispeptice, parestezii, polinevrite, diaree;
• manifestări autoimune (în hepatitele C şi hepatitele autoimune) - artralgii, criopatii;
• tezaurismozele dau manifestări cutanate specifice (din hemocromatoză).

Ciroza hepatică poate fi:

1) ciroza hepatica compensată (atunci când lipsesc ascita şi icterul)

2) ciroza hepatică decompensata:

• ciroza hepatică decompensata vascular (există ascită şi edeme)
• ciroza hepatică decompensata parenchimatos (există icter).

Simptomatologia clinică a cirozelor hepatice este determinată de cele două mari consecinţe ale restructurării morfologice:

• reducerea parenchimului hepatic
• prezenţa hipertensiunii portale.

Disfuncţia parenchimatoasă, aşa-zisa insuficienţă funcţională hepatică, se instalează în timp, prin persistenţa agresiunii (alcoolism sau prezenţa virusului). Aceste semne pot apărea mai repede în cirozele virusale sau chiar în adolescenţă în boala Wilson. Disfuncţia parenchimală se traduce prin fenomene de ordin general: anorexie, astenie, fatigabilitate, scădere în greutate.

Acest ultim simptom poate lipsi la alcoolicii la care consumul de etanol compensează deficitele nutriţionale. Ulterior, apar hepatalgiile de efort, iar în perioadele de acutizare, febra şi pruritul. Febra apare ca urmare a citolizei intense şi este un semn de activitate. Epistaxisul şi gingivoragiile reflectă tulburarea de coagulare, cauzată de deficitul de sinteză a factorilor de coagulare.

Hipertensiunea portală, are ca manifestări clinice minore disconfortul şi balonările postprandiale, sindromul gazos. Urmează apariţia ascitei.

Examenul clinic al unui pacient cirotic relevă la inspecţie prezenţa:

• steluţelor vasculare pe toracele anterosuperior (semn deosebit de important deoarece aceste steluţe sunt tipice pentru CH);
• icter sau subicter sclerotegumentar (cel mai bine se vizualizează la nivelul sclerelor). Icterul este prezent de timpuriu în ciroza biliară primitivă şi în fazele finale sau de acutizare în cirozele virusale sau alcoolice. El este însoţit de eliminarea unor urini colorate şi de prurit, în cirozele biliare primitive (cu existenţa urmelor de grataj);
• rubeoza palmară;
• prezenţa circulaţiei colaterale pe abdomen, fie periombilical, cu aspect de cap de meduză, sau pe flancuri;
• prezenţa ascitei cu mărirea de volum a abdomenului; dar pot apare şi edemele gambiere;
• atrofia musculară îndeosebi pe membre, este caracteristică, în prezenţa ascitei, realizând aspectul de „păianjen”;
• apar o serie de modificări endocrinologice: parotidele sunt hipertrofiate, testiculele sunt atrofice, iar pilozitatea are dispoziţie de tip ginoid la bărbat. La femei se constată tulburări de ciclu, până la amenoree. Ginecomastia este adesea întâlnită, dar poate fi iatrogenă (după tratamentul diuretic cu spironolactonă).

Palparea ficatului va arăta, în cazul unei ciroze hipertrofice un ficat mare, cu margine ascuţită, consistenţă crescută. Uneori putem palpa doar lobul drept sau stâng. În cazul unei ciroze atrofice sau dacă este ascită mare, este posibil ca ficatul să nu poată fi palpat şi se pierde astfel un element important de diagnostic.

Splenomegalia din ciroză este aproape o regulă, de aceea palparea splinei poate fi un element de diagnostic pentru hepatopatie.

În faţă unui abdomen mărit de volum, percuţia cu prezenţa matităţii de tip lichidian ne permite suspiciunea de revărsat peritoneal (este însă bine de a confirma această suspiciune prin ultrasonografie, înaintea unei paracenteze, pentru siguranţă).

Un examen clinic al unui pacient cu steluţe vasculare, subicteric sau icteric, cu o hepatomegalie fermă şi splenomegalie, sunt argumente diagnostice deosebit de puternice pentru o ciroză hepatică.

Sindromul Zieve apare la alcoolici, dar mai ales la cirozele alcoolice. Este o formă clinică aparte şi complexă, caracterizată prin hiperlipemie şi anemie hemolitică. Încărcarea grasă a ficatului este obligatorie, indiferent de tipul afecţiunii hepatice. Clinic, apar febra, icterul, durerile abdominale şi hepatomegalia.

În ciroza hepatică se observă afectarea şi a altor organe şi sisteme digestive:

• Varicele esofagiene şi varicele fundice (apar la jumătate din pacienţii cu ciroză).
• Gastrita apare frecvent în ciroză, cel mai frecvent sub forma manifestărilor vasculare gastrice din hipertensiunea portală (gastropatia portal-hipertensivă): congestie, aspect marmorat, mozaicat sau de pepene verde (water-melon).
• Ulcerul gastric sau duodenal apare mai frecvent în ciroza hepatică, o explicaţie ar fi apariţia unor tulburări de metabolizare a gastrinei, precum şi reducerea rezistenţei mucoasei. În faţa unui episod de HDS la un pacient cirotic, trebuie avută în vedere şi posibilitatea existenţei unui ulcer.
• Litiaza biliară apare mai frecvent în ciroză (20% la bărbaţi şi 30% la femei). În patogeneza ei se discută scăderea secreţiei de săruri biliare.

Ciroză hepatică este adesea asimptomatică.

Afectarea sistemelor extradigestive

Sistemele cu afectări posibile sunt:

1. Nervos: Encefalopatia hepatică apare prin afectarea cerebrală, ca urmare a afectării profunde a funcţiei hepatice; neuropatia periferică apare la alcoolici.
2. Alte manifestări neurologice: semnul Babinski, rigiditate musculară, exagerarea ROT.
3. Osteo-articular: osteoporoza şi osteodistrofia.
4. Cardio-vascular: pot apărea colecţii pericardice, modificări hemodinamice de tip hipotensiune, miocardopatia toxică (alcoolică).
5. Hematologic: tulburări de coagulare - în ficat se sintetizează toţi factorii de coagulare, cu excepţia factorului VIII, ceea ce explică existenţa unor coagulopatii.
6. Trombocitopenia apare frecvent în cadrul hipersplenismului. Ea se manifestă prin epistaxis, gingivoragii, peteşii sau echimoze. Pot apărea şi tulburări de funcţionalitate cu tulburări de agregare plachetară.
7. Anemia poate fi microcitară hipocromă, ca urmare a sângerărilor mici şi repetate sau a sângerărilor mari din ruptura de varice esofagiene; ea poate fi şi hemolitică în cazul hipersplenismului.
8. Pulmonar. Se descriu mai multe aspecte:

• Colecţiile pleurale (hidrotoracele) apar la 10% dintre cirotici, majoritatea pe dreapta.
• Sindromul hepato-pulmonar. Apare prin creşterea nivelului plasmatic al vasodilatatorilor sau prin lipsa de distrugere sau inhibiţie a vasoconstrictorilor circulanţi. Clinic apare platipneea (ameliorarea dispneei în decubit) şi ortodeoxia (scăderea SPO ₂ în ortostatism cu ameliorare în clinostatism).
• Hipertensiunea pulmonară primară.

9. Renal. Sindromul hepato-renal (discutat la complicaţii).

Investigaţii paraclinice

Investigaţiile paraclinice necesare pentru diagnosticul de ciroză hepatică sunt:

• Investigaţii biologice
• Ecografia abdominală
• Endoscopia digestivă superioară
• Evaluarea morfologică (laparoscopia sau biopsia hepatică uneori) şi evaluarea prin FibroScan.

Tabloul biologic al cirozei hepatice este de obicei intens modificat. Astfel, apar modificări în cele 4 sindroame hepatice:

Sindromul inflamator, cu creşterea moderată sau marcată a gamaglobulinelor (peste 28-30% în cirozele active) şi a imunoglobulinelor de tip policlonal (dar mai ales IgG în ciroza biliară primitivă sau IgA în ciroza alcoolică).

Sindromul hepatocitolitic, tradus prin creşterea transaminazelor (GOT, GPT), este mai redus în ciroză spre deosebire de hepatita cronică, din cauza existenţei unei destrucţii celulare importante (rezervă celulară redusă). Există destul de frecvent ciroze cu transaminaze normale sau cvasinormale.

Sindromul hepatopriv este în general evident modificat în ciroză, din cauza insuficienţei hepatocelulare apărând scăderea IQ (cu prelungirea timpului de protrombină), creşterea urobilinogenului urinar, scăderea albuminemiei (prin sinteza hepatică scăzută) şi scăderea colinesterazei (această ultimă investigaţie poate adesea diferenţia o hepatită cronică de o ciroză, deoarece în hepatită colinesteraza are valori normale).

Sindromul bilioexcretor cu creşterea bilirubinei totale, eventual şi a fosfatazei alcaline şi gama-glutamil-transpeptidazei, atunci când avem o colestază.

Mai putem avea în tabloul biologic o anemie, cu leucopenie şi trombocitopenie, în caz de hipersplenism.

În afara tabloului hepatic modificat, în legătură cu evolutivitatea cirozei, se vor căuta parametrii biologici care vor permite încadrarea etiologică a cirozei hepatice. Astfel, se vor căuta următorii parametri:

• Pentru etiologia virală: Ag HBs, anti HCV sau anti D (delta).
• Pentru etiologia etilică anamneza este utilă, cunoscându-se că este toxic la bărbat un consum zilnic de cel puţin 60-70 ml alcool absolut, pentru o perioadă de peste 10 ani, iar la femeie un consum de peste 30-40 ml alcool absolut/zi. Se cunoaşte dificultatea anamnezei pentru etilism, iar markerii biologici ai acestuia sunt insuficienţi (gama glutamiltranspeptidaza arată consumul de alcool în ultimele săptămâni).
• Pentru boala Wilson, dozarea ceruloplasminei relevă valori reduse sau absente, cupremia şi cupruria sunt crescute.
• Pentru hemocromatoză, alături de afectarea posibilă pancreatică (diabet) sau cardiacă, va apărea sideremie crescută, feritina serică crescută (peste 200 ng/ml) şi creşterea coeficientului de saturaţie a transferinei (peste 50%).
• Pentru ciroza biliară primitivă, se vor doza enzimele de colestază (gamaglutamiltranspeptidaza, fosfataza alcalină, bilirubina), alături de apariţia anticorpilor antimitocondriali (AMA).
• În ciroza cardiacă şi sindromul Budd-Chiari, elementul diagnostic este boala de bază; în ciroza prin deficitul de alfa-1 antitripsină, dozarea acesteia arată valori reduse sau absente.
• În ciroza ce apare după o hepatită autoimună, vom găsi valori mari ale gama- globulinelor, cât şi autoanticorpi: ANA, SMA şi anti LKM 1.

Diagnosticul ecografic al cirozei este relativ simplu în formele avansate. Prin ecografie se vor preciza ascita, cât şi cantitatea aproximativă a acesteia, dimensiunile splinei, existenţa heterogenităţii hepatice (ca expresie a remanierii cirogene), hipertrofia lobului caudat (această hipertrofiere este relativ tipică pentru ciroză), îngroşarea şi dedublarea peretelui vezicular (prin hipoalbuminemie, hipertensiune portală şi stază limfatică), precum şi semnele ecografice de hipertensiune portală (lărgirea axului splenoportal, circulaţie colaterală).

Diagnosticul endoscopic constă în aprecierea hipertensiunii portale, prin evidenţierea varicelor esofagiene sau prin gastropatia portal hipertensivă. Prezenţa varicelor esofagiene este un semn major de hipertensiune portală şi, în absenţa altor cauze rare (tromboza portală, Schistosomiaza), este un semn de ciroză hepatică. De aceea, evaluarea unui caz cu suspiciunea de ciroză se va investiga prin esofagoscopie, pentru a demonstra prezenţa varicelor esofagiene.

Există mai multe clasificări endoscopice ale varicelor esofagiene, dar cea mai facilă pare cea a Societăţii japoneze de endoscopie, în trei grade:

• Varice esofagiene gradul I: varice mici care dispar la insuflaţia cu endoscopul.
• Varice esofagiene gradul II: varice care nu dispar la insuflaţia cu endoscopul.
• Varice esofagiene gradul III: varice mari, care obstruează parţial lumenul esofagian.

Trebuie remarcat că există şi varice fundice (diagnosticabile prin vizualizare în retrovizie), varice esogastrice şi, mai rar, varice duodenale.

Gastropatia portal hipertensivă se traduce prin modificări antrale, determinate de hipertensiunea portală, şi care pot avea aspect de water melon, mozaicat sau de sângerare difuză. Se descriu forme uşoare şi forme severe. Forma uşoară apare sub trei aspecte endoscopice: aspect mozaicat (tip „piele de şarpe”), aspect hiperemic (tip vărgat) şi aspect de rash scarlatiniform. Forma severă se prezintă sub două înfăţişări: spoturi hemoragice difuze şi sângerare gastrică difuză. Localizarea leziunilor poate fi în orice regiune a stomacului.

Diagnosticul morfologic al cirozei este necesar doar în anumite situaţii, şi anume în formele incipiente de ciroză, atunci când semnele clinice tipice lipsesc. Prezenţa unor semne clinice tipice de ciroză, a ascitei cirogene sau a varicelor esofagiene la endoscopie pun diagnosticul de ciroză şi nu mai fac necesar un examen morfologic. În alte cazuri, în care există doar suspiciunea clinică sau biologică de ciroză hepatică se pot efectua două explorări morfologice:

• Laparoscopia diagnostică, aceasta, vizualizând suprafaţa hepatică, permite aprecierea nodulilor de regenerare cirogeni şi astfel stabileşte macroscopic diagnosticul de ciroză hepatică.
• Biopsia hepatică pune în evidenţă pe fragmentul histologic, procesul de remaniere hepatică fibroasă. Aspectul microscopic al ficatului cirotic este de distorsiune a arhitectonicii lobulare normale prin cicatrici fibroase. Necroza celulară poate fi prezentă mai ales în apropierea cicatricelor fibroase; procesul inflamator poate lipsi. încărcarea grasă a hepatocitelor este prezentă mai ales în cirozele alcoolice.

In general, în faţa unei suspiciuni de ciroză hepatica compensată preferăm laparoscopia diagnostică, deoarece apreciază uşor şi repede suprafaţa hepatică (biopsia hepatică oarbă poate „scăpa” diagnosticul histologic de ciroză la aproximativ 10-20% din cazuri, din pricina dimensiunilor reduse ale fragmentului, care nu pot pune în evidenţă nodulii de regenerare hepatică).

În ultima vreme a intrat în practica clinică utilizarea elastografiei impulsionate (FibroScan) pentru evaluarea fibrozei hepatice şi a cirozei. Metoda foloseşte transmiterea şi recepţionarea vibraţiilor în ţesutul hepatic, cu ajutorul unei sonde, iar rezultatele se exprimă în kPa (kiloPascali). Metoda are o sensibilitate şi o specificitate de aprox. 90% în diagnosticul de ciroză hepatică.

Evaluarea nu se poate face în prezenţa ascitei perihepatice. Valorile FibroScanului în ciroză sunt cuprinse între 14 şi 75 de kPa, iar odată cu creşterea valorilor, creşte şi riscul de apariţie a complicaţiilor cirozei. Mai recent a apărut o nouă metodă elastografică ARFI (elastografie introdusă într-un ecograf Siemens).

Evoluţia cirozei hepatice

Evoluţia cirozei hepatice este, în general, îndelungată, existând, mai întâi, o fază compensată (fără ascită sau icter, situaţie în care ciroza este descoperită adesea întâmplător, la o intervenţie chirurgicală sau la necropsie) şi apoi faza de decompensare vasculară (ascită, edeme) sauparenchimatoasă (icter).

Rezerva funcţională hepatică la aceşti pacienţi poate fi apreciată pe baza unor parametri care, grupaţi, formează clasificarea Child-Pugh, ce utilizează următoarele elemente: albuminemia, ascita, bilirubina, indicele Quick şi encefalopatia (parametri relativ simplu cuantificabili). Modul de încadrare în acest scor se face prin însumarea diverşilor parametri după tabelul următor:

Clasele Child-Pugh se încadrează după cum urmează:

• Child A: 5-6 puncte;
• Child B: 7-9 puncte;
• Child C: 10-15 puncte.

Această clasificare Child Pugh este un indice prognostic pentru supravieţuire, având în vedere că ciroza este cu atât mai avansată, cu cât clasa evoluează de la A spre C şi cu cât numărul de puncte este mai mare.

Critica adusă, eventual, acestei clasificări este că nu ţine seama de prezenţa şi gradul varicelor esofagiene, ceea ce influenţează major prognosticul cirozei hepatice, prin complicaţiile date de ruperea varicelor esofagiene.

În cirozele compensate, tabloul clinic poate fi total asimptomatic sau, alteori, sunt prezente semne clinice minore (astenie, scăderea apetitului, dispepsie gazoasă, eritem palmar). Probele biologice în toate aceste situaţii sunt adesea nemodificate.

Decompensarea clinică a cirozelor se diferenţiază în vasculară (ascită, edem) şi parenchimatoasă (icter), deşi cele două forme de decompensare sunt deseori concomitente. Atunci când probele biochimice sunt normale, avem de-a face cu ciroze hepatice inactive.

Pe parcursul evoluţiei cirozei, pot apărea episoade de acutizare, printr-un consum intempestiv de alcool sau o nouă infecţie virusală, de fapt adevărate hepatite acute, care se suprapun cirozei deja existente. Clinic, apar febră, icter, astenie marcată, pierderea apetitului, diferite grade de encefalopatie hepatică. Biologic, pe fondul tabloului obişnuit, se constată creşteri importante ale transaminazelor şi, uneori, ale probelor de colestază.

Complicaţiile cirozei hepatice

Complicaţiile cirozei hepatice sunt numeroase şi vor duce în final la deces. Principalele complicaţii care pot apărea la un pacient cu ciroză sunt:

• HDS (hemoragia digestivă superioară);
• encefalopatia hepatică;
• ascita (decompensarea vasculară);
• peritonita bacteriană spontană (PBS);
• hepatocarcinomul;
• sindromul hepatorenal.

Hemoragia digestivă superioară

Hemoragia digestivă superioară (HDS) este dată cel mai frecvent la bolnavul cirotic prin ruptura de varice esofagiene. Ruptura este de obicei legată de prezenţa unor varice mari (gradul II sau III) şi de existenţa la endoscopie a unor semne specifice (cherry red spots - ca expresie a hipertensiunii portale severe). Apariţia rupturii variceale este determinată de o creştere bruscă a hipertensiunii portale: legată de efort de ridicare sau defecaţie, strănut, tuse, creşterea rapidă a ascitei, ea poate apărea şi după consum de alimente fierbinţi.

Alţi factori de predicţie ai hemoragiei sunt: circulaţia colaterală tegumentară, prezenţa ascitei, alterarea profundă a coagulării şi semnele roşii de pe peretele variceal (cherry red spots).

Alteori hemoragia digestivă superioară (HDS) poate fi generată de ruperea varicelor fundice (de obicei, după ligatura varicelor esofagiene, hipertensiunea portală naşte varice fundice) sau din gastropatia portal hipertensivă sau sângerări gastrice difuze.

Evaluarea bolnavului cu ciroză hepatică pentru prezenţa varicelor esofagiene se va face doar endoscopic (şi nu radiologic), iar endoscopia de evaluare se va face o dată/an (eventual la 2 ani). Absenţa sau prezenţa varicelor de gradul I la prima examinare va face ca reexaminarea să continue anual.

Varicele de gradul II şi III beneficiază de tratament cu Propranolol pentru profilaxia primară a sângerării şi nu necesită supraveghere endoscopică.

Hemoragia digestivă superioară (HDS) prin ruptură variceală este una din cauzele principale de pierdere a bolnavului cu ciroză, apreciindu-se că la un an de la prima hemoragie se pierd aprox. 30 % din pacienţii cu ciroză.

Terapia hemoragiei digestive superioare (HDS) prin ruptură variceală esofagiană cuprinde mai multe etape:

Echilibrarea pacientului : se face prin tratarea şocului hemoragic cu sânge sau plasmă expander (reechilibrare hidroelectrolitică). Valoarea Hb se va menţine în jur de 8 g%. O supraîncărcare volemică prin transfuzii excesive creşte riscul resângerării.

Medicaţie vasoconstrictoare arterială pentru scăderea presiunii în varicele esofagiene (vasopresina sau terlipresina se administrează în perfuzie i.v., de obicei în bol, urmată de perfuzie 48-72 ore). Eficienţa vasoactivelor s-a dovedit a fi similară în studii, însă doar cu Terlipresina s-a demonstrat o scădere a mortalităţii bolnavilor cu hemoragia digestivă superioară (HDS) variceală.

Manevre endoscopice. Descoperirea endoscopică de varice rupte va impune ligatura elastică a varicelor esofagiene (cu inele de cauciuc) - terapia de elecţie sau scleroterapia endoscopică (se va injecta cu acul de scleroterapie, prin canalul endoscopului, o soluţie sclerozantă - etoxisclerol, hystoacryl etc.). În primul rând, se va trata grupul variceal care sângerează, ulterior se tratează alte grupe variceale (între 5 şi 20 inele/sedinţă).

Repetarea şedinţelor de ligatură se face peste din 2 în 2 luni, până la eradicarea completă a varicelor.

Dacă nu se poate face hemostaza endoscopică şi sângerarea este masivă, se poate apela la hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonaş Sengstaken- Blackmore. Cu această metodă se poate face hemostaza la 70-80% din cazuri, dar şi resângerarea după scoaterea balonaşului este de 50%.

Tratamentul varicelor fundice rupte este mai dificil, deoarece se pretează mai greu la scleroterapie sau ligatură elastică. El se face prin injectarea prin endoscopul aflat în retrovizie a unei substanţe sclerozante de tip histoacryl (sau etoxisclerol). Profilaxia rupturii de varice esofagiene se face la bolnavii cu varice de gradul II şi III care nu au sângerat niciodată (profilaxia primară), cât şi la cei ce au avut deja un episod hemoragic, prin ruptura de varice (profilaxia secundară). Aceasta se face cu: beta-blocante, care scad întoarcerea venoasă - Propranolol 40-120 mg/zi (o doză care să scadă frecvenţa cardiacă de repaus cu >25%).

La pacienţii la care beta-blocantele sunt contraindicate (hipotensivi, bloc atrio­ventricular, astmatici), se face ligatura profilactică a varicelor.

La pacienţii care au avut deja un episod de hemoragia digestivă superioară (HDS) prin ruptura de varice, se pot efectua mai multe sedinţe de ligatură elastică de varice esofagiene (sau scleroterapie endoscopică), până la eradicarea completă a varicelor esofagiene. Există o serie de situaţii, când se poate apela la tehnici speciale (în caz de varice fundice, dacă ligatura nu a eradicat varicele şi există hemoragii repetitive, în caz de ascită refractară), se poate apela la decomprimarea hipertensiunii portale prin:

TIPS (trans jugular portosistemic shunt)

Anastomoze chirurgicale (shunt porto-cav sau spleno-renal).

De reţinut că până la o treime din HDS la cirotici pot fi generate de sângerarea dintr-un ulcer gastroduodenal hemoragie. De aceea, în faţa oricărei Hemoragii digestive superioare (HDS) se impune o endoscopie de urgenţă, care să arate cauza sângerării şi, în acelaşi timp, să realizeze soluţia terapeutică endoscopică (ligatura elastică de varice esofagiene, scleroterapia variceală sau hemostaza endoscopică a ulcerului.

În ulcerul hemoragie, se face hemostaza endoscopică prin una din următoarele tehnici:

• injectarea în baza ulcerului de soluţie de adrenalină 1/10000;
• hemostaza termică cu sonde bipolare;
• plasarea endoscopică a unui hemoclip pe sursa de sângerare.

Apoi se va continua cu medicaţie antisecretorie injectabilă de tip blocanţi ai pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol). Chirurgia se adresează doar cazurilor la care aceste mijloace nu au adus hemostază, având în vedere riscul operator crescut la bolnavul cu ciroză (sângerare intraoperatorie crescută, apariţia postoperatorie de insuficienţă hepatocelulară).

Gastropatia portal hipertensivă tratamentul poate fi prin hemostază cu argon-beamer (APC) sau prin scăderea hipertensiunii portale cu beta-blocante.

Encefalopatia hepatică

Encefalopatia hepatică (EH) reprezintă un sindrom neuropsihic ce apare la bolnavul cu ciroză.

Clinic, apar tulburări de comportament (agitaţie), lentoare, somnolenţă cu dificultate în a răspunde la întrebări, tulburări intelectuale cu dificultatea de a efectua operaţii aritmetice simple, iar în final se poate instala coma mai superficială sau mai profundă.

Obiectiv, apar semne neurologice ca flapping tremor (asterixul), care este semnul neurologic major, caracterizat prin mişcări ale membrelor superioare cu amplitudine mare, cu frecvenţă mică, asimetrice, spontane sau provocate.

Etiopatogenia encefalopatiei hepatice (EH) este în general complexă, incriminându-se mai mulţi factori declanşatori:

• Hiperamoniemia - generată în intestin de flora amonioformatoare, pornind de la un substrat proteic; amoniacul format în stomac de urează din uree, de către Helicobacter Pylori; acest amoniac ajunge uşor în circulaţia sistemică prin şunturile porto-sistemice; bariera hematoencefalică este permeabilă, iar amoniacul are o acţiune neurotoxică.
• Creşterea falşilor neurotransmiţători (tiramina, octopamina) şi scăderea sintezei de neurotransmiţători adevăraţi (dopamina, norepinefrina).
• Creşterea concentraţiei serice de aminoacizi aromatici - triptofan, tirozina, fenilalanina.
• Scăderea concentraţiei aminoacizilor cu lanţ ramificat - leucina, izoleucina, valina.

Cauzele declanşatoare ale encefalopatiei hepatice (EH) pot fi multiple:

• regim alimentar hiperproteic;
• Hemoragia digestivă superioară (HDS) (prin proteinele din sânge, hipoxie care induce citoliză);
• administrarea de sedative sau hipnotice;
• infecţii diverse (mai ales peritonita bacteriană spontană);
• hepatitele acute supraadăugate alcoolice sau virusale;
• dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice;
• constipaţia;
• intervenţii chirurgicale.

Stadializarea encefalopatiei hepatice (EH) se face în 4 stadii:

• Stadiul I - bolnav apatic, confuz, pierderea capacităţii de concentrare, modificarea ritmului somn-veghe.
• Stadiul II - bolnav somnolent, confuz, răspunde dificil la întrebări.
• Stadiul III - somnolenţă marcată, dezorientare temporo-spaţială, răspuns doar la stimuli puternici.
• Stadiul IV - comă, lipsă de răspuns la stimuli.

Există anumite teste psihometrice sau teste grafice care pot pune în evidenţă fenomene latente de encefalopatiei hepatice (EH), deosebit de importante la persoane cu ciroză hepatică în activitate profesională.

Tratamentul encefalopatiei hepatice (EH) constă în:

• Evitarea cauzelor declanşatoare descrise mai sus (regim hiperproteic, hemoragia digestivă superioară (HDS), constipaţie, dezechilibre electrolitice prin diuretice, infecţii).
• Regimul alimentar va fi normoproteic la ciroticii fără encefalopatiei hepatice (EH), dar va fi hipoproteic la cei cu encefalopatie. La declanşarea encefalopatiei, se pot scoate sau reduce pentru câteva zile proteinele (20-30 g/zi), dar, după dispariţia encefalopatiei, pacientul va rămâne la aprox. 50-60 g proteine/zi.
• Proteinele din carne sunt mai nocive decât cele din produsele lactate, cel mai bine tolerate fiind proteinele de origine vegetală (conţin o cantitate mai mică de metionină şi aminoacizi aromatici).
• Obţinerea unui tranzit intestinal regulat va asigura reabsorbţia intestinală a unei cantităţi mici de amoniac. Pentru aceasta, se utilizează lactuloza (purgativ osmotic care acidifică mediul intestinal), în doza de 30-60 g/zi, sau lactitolul. Clismele pot fi utile pentru situaţii de urgenţă, realizând golirea conţinutului colonic.
• Inhibarea activităţii florei amonioformatoare se face prin administrarea de rifaximin (Normix) 3 x 1-2 tb/zi.
• L-dopa şi bromcriptina au fost utilizate cu scopul refacerii neurotransmiţătorilor, cu efecte discutabile.
• Administrarea de antagonişti benzodiazepinici (Flumazenil), a adus în unele cazuri efecte spectaculoase, dar rezultatele sunt inconstante.

Flumazenilul se administrează fracţionat, i.v, în doze repetate de 0.2 mg la 60 secunde pâna la doza totală de 1 mg.

La pacienţii cu encefalopatie episodică, o dietă hipoproteică, alături de un tranzit intestinal normal (eventual corectat cu lactuloză) sunt măsuri suficiente. Adăugarea de Normix poate fi utilă, eventual în tratament discontinuu. Căutarea şi corectarea cauzei declanşatoare a encefalopatiei hepatice (EH) sunt indispensabile pentru succes.

Ascita (decompensarea vasculară)

Ascita reprezintă o situaţie frecventă în evoluţia cirozei hepatice. Se datorează hipoalbuminemiei, hipertensiunii portale şi stazei limfatice. Diagnosticul de ascită se suspectează clinic, dar se confirmă ecografic. Ecografia permite şi aprecierea semicantitativă a volumului de ascită.

Paracenteza exploratorie permite evaluarea ascitei spre a se stabili dacă este transudat (<3g% proteine) sau exudat (>3g% proteine, de obicei în ascitele vechi). Tot cu această ocazie se pot aprecia elementele din lichid (hematii, leucocite), iar lichidul se poate însămânţa pentru a descoperi o eventuală peritonită bacteriană spontană (PBS).

Trebuie reţinut că, din cauza indicelui de opsonizare mare, uneori chiar în ascite infectate, cultura este sterilă; de aceea, deosebit de utilă este numărarea leucocitelor/ml. Astfel, un număr de peste 500 de leucocite/ml (sau de peste 250 de polimorfonucleare/ml) semnifică infecţia lichidului, chiar în absenţa unei culturi pozitive.

La un pacient fără ascită iniţial, i se recomandă cântărirea periodică, iar la creşterea în greutate sau la creşterea de volum a abdomenului, se va indica o ecografie abdominală pentru a confirma ascita.

Terapia sindromului ascitic va cuprinde măsuri:

1. Igieno-dietetice: repaus la pat în mod prelungit

• dietă hiposodată. Se va atrage atenţia bolnavului asupra unor alimente care conţin sare în mod „mascat”: apă minerală etc. Privind pâinea fără sare, ea poate fi recomandată la cazurile cu ascită mare.

2. Medicamentoase

Terapia diuretică se asociază de obicei dietei:

• Spironolactona (antialdosteronic), diuretic economisitor de potasiu, este produsul de bază, care se administrează în doze de 50-400 mg/zi (doza medie este de 100­200 mg/zi). Administrarea spironolactonei se face zilnic. Efectul spironolactonei apare după 2-3 zile de la administrare şi este slab. Nu se va administra în caz de hiperpotasemie sau în caz de insuficienţă renală (creatinina peste 2 mg%). La administrarea îndelungată poate apărea ginecomastia.
• Furosemidul (diuretic de ansă, puternic) acţionează rapid şi se asociază de obicei diureticelor economisitoare de potasiu. Doza zilnică este de 40-160 mg/zi (1-4 tb/zi), în general una sau două tablete fiind suficiente.
• În alte cazuri, spironolactona se administrează zilnic, iar furosemidul la două zile. Se vor urmări diureza zilnică (ce trebuie să fie de cel puţin 1500 ml pentru a fi eficientă), greutatea corporală şi dozarea la două zile (pe perioada spitalizării) a sodiului şi potasiului urinar. Astfel, o eliminare de sodiu zilnică de peste 100 mEq este de bun augur, mai ales cu o eliminare redusă de potasiu (sub jumătate din sodiul eliminat). Doza de diuretic se poate adapta după volumul ascitei, diureza zilnică şi pierderea ponderală zilnică.

3. Paracenteza

O alternativă la terapia diuretică o reprezintă paracenteza terapeutică. Ea se adresează în general cazurilor cu ascită mare (unde, pentru „uscarea” pacientului, ar fi nevoie de un timp îndelungat) sau cu ascită refractară la terapie (diureza sub 1000 ml/zi în ciuda unei terapii diuretice susţinute). Paracenteza terapeutică constă în evacuarea zilnică sau la 2 zile a aproximativ 5 litri de ascită. Alţi autori recomandă evacuarea completă a ascitei prin paracenteză într-o singură şedinţă.

Pentru a evita hipovolemia, cu hipotensiune şi ischemie renală, ce poate apărea după paracenteză, se recomandă administrarea de albumină umană desodată (8 g pentru un litru de ascită evacuată), plasmă sau soluţie expander (Dextran 70-500 ml). Paracenteza terapeutică reprezintă o soluţie terapeutică eficientă, ieftină şi, dacă este utilizată cu discernământ, de bună valoare.

4. Şunturi chirurgicale sau nechirurgicale:

În cazul ascitelor refractare (care, la doze maxime de 400 mg spironolactonă/zi+ furosemid 160 mg/zi, au diureza foarte mică), în afara paracentezelor evacuatorii se pot utiliza şunturile:

• Şunturi peritoneo-venoase Le-Veen (puţin utilizate din cauza riscului de coagulare intravasculară diseminată).
• TIPS (trans jugular portosistemic shunt). Această ultimă şi modernă tehnică intervenţională asigură rezolvarea ascitei sau pleureziei refractare la terapie.

Infectarea ascitei şi peritonita bacteriană spontană (PBS)

Aceste două complicaţii apar în până la 10% din bolnavii cu ciroză hepatică decompensată vascular. Tabloul clinic nu este zgomotos, dar adesea poate provoca apariţia encefalopatiei sau agravarea bruscă a evoluţiei bolii. PBS are origine de obicei intestinală, bacteriile gram negative traversând peretele intestinal, cel mai frecvent fiind E coli, Klebsiella. PBS este o complicaţie care apare la pacienţii cu ascită şi reprezintă infecţia lichidului în absenţa unei cauze provocatoare (paracenteză, intervenţii chirurgicale).

Diagnosticul se pune prin cultura pozitivă sau numărul crescut de leucocite (> 500/ml) sau peste 250 polimorfonucleare/ml. Foarte adesea cultura din ascită este negativă, diagnosticul punându-se pe creşterea celularităţii în lichidul de ascită.

Clinic, pot apărea febra, frisonul, alterarea stării generale, dar, uneori, lipsesc complet, mai ales la persoanele tarate.

Peritonita bacteriană spontană (PBS) este o boală cu mortalitate mare (dacă nu este tratată). De aceea, la punerea diagnosticului, tratamentul va începe cât mai rapid.

Tratament

Se preferă cefalosporinele injectabile de generaţia a-III-a: cefotaxim 2 g la 6-8 ore sau ceftriaxon 1 g la 12 ore i.v. În cazuri cu o cultură pozitivă din lichidul de ascită, tratamentul va fi condus după antibiogramă. Terapia este în general pentru 7-14 zile.

În ciuda unui tratament corect, mortalitatea poate să ajungă la 50%. În primul an după tratarea PBS, la până la jumătate din cazuri, pot apărea recidive. Având în vedere că recidiva este legată de nivelul scăzut al proteinelor în lichidul de ascită şi de gradul de insuficienţă hepatocelulară, în cazurile cu predispoziţie la reinfecţie, se poate face profilaxia reinfecţiei cu norfloxacină 400 mg/zi sau ciprofloxacină timp îndelungat.

Hepatocarcinomul

Hepatocarcinomul (HCC) este o complicaţie frecventă, ce apare la bolnavii cirotici, aproximativ 1/3 din cirotici vor deceda prin cancer hepatic. La rândul lui, neoplasmul hepatic apare în 80-90% din cazuri pe fondul unei ciroze hepatice. Ciroza virusală B şi C, cât şi hemocromatoza favorizează în mod deosebit apariţia HCC.

HCC apare în procesul de regenerare hepatică, necesitând, în general, o boală hepatică cu evoluţie îndelungată. Este, în genere, o formă unicentrică, dar se descriu uneori hepatocarcinomul (HCC) forma multicentrică sau difuză.

Se recomandă supravegherea următoarelor categorii de pacienţi pentru descoperirea în timp util a unui Hepatocarcinom (HCC) :

• ciroza hepatică virală B şi C;
• hepatita cronică C şi B (la cei din urmă riscul de Hepatocarcinomul (HCC) depinde de severitatea fibrozei, inflamaţiei şi de nivelul ADN-ului viral);
• ciroza hepatică alcoolică;
• hemocromatoza genetică;
• ciroza biliară primitivă.

Tabloul clinic

Clasic: scădere ponderală, ascita care creşte rapid sau devine refractară la diuretice, febră sau subfebrilitate, dureri în hipocondrul drept. În opoziţie, sunt cazurile complet asimptomatice, descoperite ocazional, cu prilejul unei examinări ecografice. Examenul clinic relevă un ficat dur, tumoral (dar în cazul tumorilor mici aceste semne pot lipsi). Diagnosticul HCC se face prin două metode: serologică prin dozarea creşterii alfa- fetoproteinei, şi imagistică (ecografia, inclusiv ecografia cu contrast-CEUS, computer tomografia şi rezonanţa magnetică nucleară).

Alfa fetoproteina (AFP) (valori normale: 10-20 ng/ml) are o sensibilitate sub 60­70%. Valori peste 200 ng/ml sunt considerate patognomonice pentru HCC la pacienţii cu risc. Cu toate acestea 2/3 din HCC cu dimensiuni sub 4 cm pot avea valori pentru AFP sub 200 ng/ml şi aproximativ 20% din HCC nu produc AFP chiar dacă au dimensiuni mari.

Ultrasonografia efectuată de un examinator cu experienţa şi cu un echipament ecografic performant pune în evidenţă cu uşurinţă leziunile. Ultrasonografia poate decela leziuni între 3-5 cm într-un procent de 85-95 %. În mod obişnuit pe un ficat cirotic, neomogen, un nodul cu dimensiuni în jur de 1 cm (hipo, hiper, izoechogen sau cu ecogenitate mixtă) poate fi mai greu de evidenţiat. Odată evidenţiat, va beneficia de explorări complementare. Metoda are o sensitivitate de 60-80% în detectarea leziunilor mici (între 1-2 cm). Folosirea contrastului ecografic în ultima vreme (CEUS=contrast enhanced ultrasonography) creşte performanţa ecografiei în caracterizarea nodulilor descoperiţi prin ultrasonografie.

Computer tomografia şi Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) efectuate cu contrast, sunt folosite ca metode auxiliare pentru caracterizarea nodulilor hepatici.

RECOMANDĂ RI:

• Examinarea ecografică este recomandată ca test screening pentru HCC la pacienţii cu ciroză.
• Intervalul optim, dar nu ideal, de repetare a ultrasonografiei este de 6 luni.

În suspiciunea de HCC biopsia din nodul se va face doar atunci când criteriile clasice (imagistice +/- AFP) nu au pus diagnosticul. Biopsia echoghidată (sau CT ghidată) se va face cu ac fin (fine needle biopsy = FNA: ace cu diametrul exterior sub 1 mm) sau va fi de tip core biopsy (ace având diametrul peste 1 mm). Biopsia unei leziuni suspecte pentru HCC se evită dacă leziunea pare a fi operabilă, din cauza riscului de diseminare, care apare în 1-3% din cazuri. În general CEUS sau CT sau RMN cu contrast lămuresc marea majoritate a leziunilor descoperite pe un ficat cirotic.

Terapia Hepatocarcinomului (HCC) :

• Prima opţiune, atunci când este posibil, este chirurgia de rezecţie (dacă rezerva funcţională hepatică o permite) sau transplantul hepatic (care rezolvă atât ciroza cât şi HCC-ul).
• În caz de imposibilitate chirurgicală, la tumori mari, se poate alege chemo-embolizarea transarterială cu doxorubicina şi lipiodol (sau gelspon) prin artera hepatică, pe ramura vasculară corespunzătoare tumorii (TACE).
• În tumori mici (sub 3 cm), alcoolizarea tumorală percutană ecoghidată (PEIT). Prin această tehnică, se introduce, pe cale percutană, direct în tumoră, cu un ac fin, prin ghidare ecografică, alcool absolut în mai multe şedinţe terapeutice. O alternativă a acesteia, o reprezintă ablaţia prin radiofrecvenţă (RFA), cu rezultate superioare faţă de PEIT (dar şi cu costuri mai mari).
• În cazurile la care nici una din aceste tehnici nu poate fi utilizată (tumori mari, metastazate sau cu tromboză portală), se indica terapia antiangiogenică cu Sorafenib (Nexavar) 800 mg/zi, pentru toată viaţa.
• În tumorile hepatice mici, pe ciroză hepatică, transplantul hepatic poate reprezenta o opţiune terapeutică ideală.

Sindromul hepato-renal

Sindromul hepatorenal (SHR) este o insuficienţă renală funcţională (rinichiul este morfologic normal), ce apare la cazuri cu ciroză avansată, cu ascită şi insuficienţă hepatică severă. Rinichii transplantaţi de la un bolnav cu SHR funcţionează normal la primitor, demonstrând aspectul funcţional al bolii. Cauza pare a fi ischemia renală, cu reducerea filtrării glomerulare. SHR poate fi declanşat de reducerea bruscă a volemiei prin paracenteze, hemoragie digestivă, diaree, infecţie.

Biologic, se va observa o creştere progresivă a retenţiei azotate, hiponatremie. Examenul urinar este normal, fără proteinurie. Sodiul urinar este foarte scăzut, adesea sub 5 mEq/zi.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu glomerulopatia concomitentă cu ciroza (există şi proteinurie), hipovolemia după paracenteze sau diuretice, situaţii patologice generate de antiinflamatorii nesteroidiene sau aminoglicozide administrate la pacientul cirotic.

Tratamentul este în general descurajant.

În fazele iniţiale, se încearcă corecţia tulburărilor hidroelectrolitice, administrarea de plasmă expander. Medicaţia vasoactivă - Terlipresina asociată cu Albumina, poate ameliora fluxul renal. TIPS-ul poate fi uneori util.

Singura terapie cert eficientă a SHR este transplantul hepatic. În absenţa lui, mortalitatea este regulă (peste 90%). După trecerea în revistă a complicaţiilor cirozei hepatice şi a terapiei lor, observăm că această boală este marcată de numeroase complicaţii, ceea ce face ca prognosticul să fie în general rezervat. Acesta este mai bun în cirozele compensate, pentru a deveni rezervat în ciroza hepatică decompensată cu varice esofagiene, HCC sau PBS, complicaţii care întunecă şi mai mult prognosticul acestor bolnavi.

Tratamentul cirozei hepatice

Evoluţia cirozei hepatice are un caracter progresiv, iar dezorganizarea structurală este ireversibilă, de aceea măsurile terapeutice nu pot realiza vindecarea bolnavului, decât prin înlocuirea ficatului bolnav.

Obiectivele tratamentului sunt:

• Îndepărtarea agentului etiologic (alcool, virus);
• Oprirea evoluţiei;
• Menţinerea stării de compensare şi inactivitate a cirozei;
• Prevenirea decompensărilor şi a complicaţiilor;
• Tratamentul complicaţiilor atunci când apar.

Astfel, putem grupa tratamentul cirozei hepatice în cinci grupe:

Măsuri de ordin general

Igieno-dietetice - aplicabile tuturor cirozelor indiferent de etiologie.

Repausul este necesar în cirozele decompensate şi în cazul apariţiei complicaţiilor. Pacienţii cu ciroze compensate îsi pot desfăşura activitatea, cu evitarea eforturilor exagerate. Repausul postalimentar în clinostatism poate fi indicat după masa principală.

Alimentaţia este în general normală, trebuind să fie normocalorică (pentru evitarea denutriţiei).

Restricţii apar în privinţa consumului de alcool, proteine, lichide şi sare:

• Alcoolul este interzis în orice formă de ciroză.
• Consumul de proteine la cirotici fără encefalopatie este de 1g/kg corp/zi; la denutriţi fără encefalopatie cantitatea poate creşte, iar în caz de encefalopatie uşoară sau medie se reduce la 20-40 g/zi şi se exclude în encefalopatiile severe. În cazurile cu malnutriţie este indicată suplimentarea cu preparate de nutriţie enterală.
• Consumul de lichide nu va depăşi 1,5-2 litri/zi.
• Consumul de sare va fi redus la 2-4 g/zi, mai ales la pacienţii cu ascită.

Astfel, în ciroza hepatica compensată, pacienţii pot duce o viaţă cvasinormală, dar cu evitarea eforturilor prelungite, repaus fizic mai îndelungat. Alcoolul este total contraindicat. Dieta va fi cvasinormală, cu aport proteic, glucidic, lipidic şi vitaminic normal.

Tratamentul cirozei decompensate necesită un repaus fizic prelungit. Se vor trata eventualele complicaţii după schemele descrise mai sus.

Tratament etiologic

Tratamentul cirozei hepatice poate fi etiologic, atunci când avem o cauză cunoscută:

• În cirozele perfect compensate, de etiologie virală, se poate încerca tratamentul antiviral (Lamivudina, Adefovir, Entecavir sau PegInterferon în etiologia B şi PegInterferon + Ribavirina în etiologia virala C). În cirozele virale decompensate, PegInterferonul nu se poate utiliza. În ciroza hepatică decompensată virală B se poate administra lamivudina, adefovir sau entecavir (de preferinţă entecavirul, căci determină foarte rar rezistenţă).
• CBP terapia cu acid ursodeoxicolic.
• În ciroza autoimună - corticoterapia sau/şi azatioprina (Imuran).

Tratament patogenic

Corticoterapia. În ciroza autoimună compensată, administrarea de prednison 40-60 mg poate duce la ameliorări semnificative. Terapia se continuă apoi cu azatioprina. Tratamentul cu corticoizi poate fi eficient şi în cirozele alcoolice, mai ales în perioadele de activitate, sau în hepatitele alcoolice acute supraadăugate.

Acizii biliari (10-15 mg/kg corp/zi) sunt indicaţi în cirozele biliare primitive, dar pot aduce ameliorări şi în cirozele alcoolice şi virusale, mai cu seamă în formele colestatice (acid ursodeoxicolic 3x250 mg/zi).

Medicaţia hepatoprotectoare sau troficele hepatice nu modifică evoluţia bolii.

Suplimentările vitaminice îşi găsesc justificarea în cazul deficitelor. Astfel, vitamina K este puţin eficientă, în schimb vitaminele B6, B12 sunt utile la pacienţii cu neuropatie. În anemii megaloblastice se poate administra acid folic.

• Tratamentul complicaţiilor (discutat anterior).
• Transplantul hepatic.