Ulcerul gastric şI duodenal

Ulcerul gastric (UG) şi ulcerul duodenal (UD) reprezintă întreruperi circumscrise, unice sau multiple ale continuităţii peretelui gastric sau duodenal, însoţite de o reacţie fibroasă, începând de la mucoasă şi putând penetra până la seroasă.

Ulcerul gastro-duodenal reprezenta pâna nu de mult o boală cu evoluţie cronică şi ciclică, în care factorul peptic era incriminat. În această patologie, ultimii ani au schimbat foarte mult conceptele, transformând ulcerul dintr-o boală în care secreţia acidă era cvasiobligatorie (“No acid, no ulcer”), într-o boală cauzată de un agent infecţios (Helicobacter Pylori). În literatura de specialitate afecţiunea mai este denumită ulcer peptic sau boală ulceroasă.

În 1983 Warren şi Marshall au atras pentru prima dată atenţia asupra unor germeni descoperiţi în stomac şi implicaţi posibil în patogeneza ulcerului gastro-duodenal. Datorită asemănarii cu genul campylobacter au fost numiţi Campylobacter Pylori, pentru ca mai târziu să fie denumiţi Helicobacter Pylori (HP). Studiile ulterioare au dovedit implicarea HP în patogeneza gastritei cronice, a ulcerului gastric şi duodenal, a limfomului gastric MALT şi a cancerului gastric. În anul 2005 Warren şi Marshall au fost recompensaţi cu premiul Nobel pentru descoperirea HP şi demonstrarea rolului acestuia în patologia gastrică.

Epidemiologia ulcerului peptic

Prevalenţa (numărul total de cazuri - noi şi vechi) clinică este de 5-10% din populaţie. Prevalenţa reală însă, bazată pe studii necroptice, este de 20-30% la bărbaţi şi 10-20% la femei. Tendinţa actuală este de scădere marcată a prevalenţei afecţiunii, în special prin eradicarea HP.

Etiopatogenia ulcerului gastro-duodenal

Se cunoaşte că aproximativ 10% din populaţia adultă suferă sau a suferit de ulcer gastroduodenal. Care este cauza acestei afecţiuni foarte răspândite? Helicobacter Pylori - acest germen ce afectează peste 2 miliarde de oameni. Infectarea cu acest germen se produce pe cale fecal-orală sau poate oral-orală, iar ea se produce foarte precoce în statele slab dezvoltate (la vârsta de 20 ani aprox. 70% din oameni sunt infectaţi cu HP) şi mai târziu în statele dezvoltate (la aceeaşi vârsta doar 15-20% sunt infectaţi). Gradul general de infectare a populaţiei depinde de asemenea de condiţiile de viaţă (30-40% din adulţii ţărilor dezvoltate şi peste 80% din cei ai ţărilor slab dezvoltate sunt pozitivi).

Infecţia, o dată achiziţionată, rămâne pentru tot restul vieţii, în absenţa unor măsuri terapeutice speciale. Infecţia acută cu HP se manifestă ca o gastroduodenită acută, care se autolimitează. Rămâne însă o gastrită cronică, ce va fi implicată în geneza ulceroasă. În cazul gastritei (inflamaţiei) antrale, aceasta va duce la creşterea secreţiei de gastrină şi implicit la hipersecreţie acidă.

Ca răspuns la excesul secretor acid, care va ajunge în duoden, se va produce o metaplazie gastrică în duoden, o etapă obligatorie a ulcerogenezei duodenale. În cazul unei gastrite a corpului gastric, aceasta va scădea rezistenţa mucoasei la factorii de agresiune, putând genera un ulcer gastric.

Prevalenţa infecţiei cu HP în ulcerul duodenal este de până la 70-80% (considerându-se că, în restul de 20-30%, ulcerele gastro-duodenale sunt generate de consumul de antiinflamatorii nesteroidiene sau, eventual, mai rar, un sindrom Zollinger-Ellison) şi de aprox. 50-70% în ulcerul gastric.

Fiziopatologia ulcerului gastric şi duodenal

Acest capitol conţine date într-o continuă schimbare, datorită noilor descoperiri ştiinţifice, de aceea are doar un rol orientativ, ipotetic. Deşi rolul infecţiei cu Helicobacter Pylori este

covârşitor, el nu poate explica în totalitate multiplele diferenţe între cele două tipuri de ulcer, precum şi ulcerele H. Pylori negative (20-30% din cele duodenale şi 30-50% din cele gastrice). De aceea, se mai acordă în continuare importanţă teoriei clasice a dezechilibrului între factorii agresivi (crescuţi) şi cei defensivi (scăzuţi) asupra mucoasei gastrice şi duodenale, toate acestea sub influenţa unor factori de mediu şi individuali genetici. În continuare vom analiza aceşti trei factori:

Factorii de agresiune

Aceşti factori sunt crescuţi în geneza ulcerului peptic. Există trei factori importanţi de agresiune:

Infecţia cu Helicobacter Pylori (HP) HP este un microb spiralat şi flagelat gram negativ. Cel mai probabil mecanism de transmitere este fecal-oral, sursa de infecţie în ţările subdezvoltate fiind apa. Localizarea lui în stomac este la interfaţa între membrana apicală şi stratul de mucus, fiind astfel bine adaptat la mediul acid din stomac.

Factorii săi de patogenitate sunt enzimele şi citotoxinele pe care le secretă: ureaza (scindează ureea cu eliminare de amoniu, care creează un pH alcalin), fosfolipaza şi proteaza (digeră mucusul şi mucoasa apicală gastrică şi duodenală), citotoxina vacuolizantă. Ulcerogeneza indusă de HP se face prin acţiune directă asupra mucoasei gastroduodenale şi indirect prin creşterea secreţiei clorhidro-peptice. Mecanismul direct este determinat de procesul inflamator iniţiat de toxinele HP, care declanşează o gastrită acută, ce ulterior se cronicizează.

HP nu creşte pe mucoasa duodenală, ci doar pe plajele de metaplazie gastrică în duoden; acestea apar ca o reacţie de apărare a mucoasei duodenale la creşterea secreţiei acide. Mecanismul indirect al HP se realizează prin secreţia de urează şi crearea unui mediu alcalin în jurul celulelor secretoare de gastrină, fiind astfel stimulată secreţia de gastrină şi deci hipersecreţia acidă.

Hipersecreţia clorhidro-peptică - atât UG cât şi UD nu pot apărea fără secreţie acidă, rolul cel mai mare având în cazul UD. Cauzele cele mai importante ale hipersecreţiei de HCl sunt: creşterea numărului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau prin hipergastrinemie, hipertonia vagală, hipersensibilitatea celulelor parietale la stimuli vagali, tulburări de motilitate gastrică (crescută în UD, cu bombardarea în permanenţă a duodenului cu acid, şi scăzută în UG, cu stază gastrică).

Pe lângă creşterea secreţiei de HCl este crescută şi secreţia de pepsină, enzimă proteolitică.

Acizii biliari : aceştia constituie un alt factor agresiv, având un efect ulcerogen, prin mecanismul de detergent asupra lipidelor din celulele mucoase.

Factorii de apărare

Sunt scăzuţi în boala ulceroasă şi cu predominanţă în UG. În mod didactic, ei se grupează, după topografie, în trei grupe de factori:

Preepiteliali , reprezentaţi de:

Mucusul de suprafaţă, care are o funcţie de protecţie a mucoasei gastrice şi duodenale, formând stratul „neclintit” de mucus vâscos, ce se opune retrodifuziei ionilor de H şi de lubrifiere a mucoasei.
Secreţia de ioni bicarbonic (HCO3-), care creează un gradient de pH neutru 7 la nivelul epiteliului, faţă de cel acid din lumenul gastric.

Epiteliali , reprezentaţi de integritatea membranei apicale a mucoasei gastro- duodenale, care are o mare rezistenţă, joncţiuni intercelulare strânse şi o capacitate ridicată de regenerare.

Postepiteliali sunt de natură vasculară, capilarele având un rol nutritiv de aport de ioni de bicarbonat şi de preluare a ionilor de H+.

Factorii de mediu şi individuali

Factorii de mediu consideraţi ulcerogeni sunt:

Fumatul: este un factor cert, care intervine prin scăderea secreţiei alcaline pancreatice şi anularea mecanismelor inhibitorii ale secreţiei acide.
Medicamente cu potenţial ulcerogen sunt: aspirina şi AINS, care acţionează direct, prin pătrunderea prin membrana apicală a epiteliului gastric, eliberând H+, şi indirect, prin inhibiţia ciclooxigenazei şi blocarea sintezei PG (prostaglandina) E2, F2 şi I2. Corticosteroizii în doze mai mari de 1 g de hidrocortizon/zi pot avea o acţiune ulcerogenă, mai ales la administrarea orală, prin afectarea mucusului şi a sintezei de prostaglandine.
Alţi factori, deseori incriminaţi, dar fără dovezi statistice convingătoare sunt: stresul, consumul cronic de alcool şi diverse regimuri alimentare.

Factorii individuali sunt genetici, existând studii clare care arată agregarea familială (creşterea prevalenţei la gemeni sau la rudele de gradul I) şi existenţa unor markeri genetici (grupul sanguin O şi în special subtipul nesecretor de antigen de grup sanguin în salivă).

Diagnosticul ulcerului gastric şi duodenal

Diagnosticul clinic se bazează pe simptomatologia clasică cu ritmicitate şi periodicitate. Caracterul durerii legată de alimentaţie („foame dureroasă” în ulcerul duodenal), apariţia durerilor mai ales primăvara şi toamna sunt semne tipice, ce pot sugera un ulcer. Dar în ultimul timp, tot mai frecvente sunt ulcerele descoperite prin endoscopie în absenţa unor simptome tipice, revelatoare. Orice dispepsie epigastrică dureroasă trebuie să ne facă să ne gândim la un eventual ulcer. Alteori debutul poate fi dramatic, printr-o hemoragie digestivă superioară (hematemeză şi/sau melenă) sau o perforaţie ulceroasă.

Durerea este simptomul cardinal în ulcer; în descrierea ei vom menţiona mai mulţi parametri: localizarea, ritmicitatea (apariţia durerii în funcţie de alimente), periodicitatea (apariţia în decursul anului în mod clasic primăvara şi toamna şi mica periodicitate în cursul zilei), iradierea, modificarea caracterelor durerii.

Alte simptome ce pot apărea în ulcer sunt: vărsăturile, modificări ale apetitului, simptome dispeptice (eructaţii, balonări, saţietate precoce).

Diagnosticul paraclinic se face prin demonstrarea ulcerului şi prin demonstrarea prezenţei HP. Endoscopia digestivă

Diagnosticul ulcerului gastric şi duodenal se face prin endoscopie (gastro- duodenoscopie). Metodă cu mare sensibilitate diagnostică, endoscopia permite evaluarea corectă a ulcerului, prin recunoaşterea lui, demonstrarea activităţii lui, cât şi a prezenţei unei eventuale hemoragii oprite sau în curs. Totodată, endoscopia permite biopsia în cazul ulcerului gastric, care va preciza caracterul benign sau malign al nişei ulceroase. Evaluarea închiderii (vindecării) unui ulcer se face tot prin endoscopie, prin demonstrarea cicatricei.

Diagnosticul endoscopic al UG trebuie să stabilească criteriul de benignitate - malignitate şi să preleveze biopsii. Biopsia ulcerului gastric este obligatorie pentru a i se stabili benignitatea.

Examenul radiologic al ulcerului poate fi o metodă complementară de diagnostic, mai ales atunci când se bănuieşte o tulburare de evacuare gastrică (stenoză pilorică). Metoda radiologică este însă învechită şi a fost înlocuită cu endoscopia. În stadiul actual al medicinei, nu este permis ca un ulcer gastric să fie diagnosticat doar prin bariu pasaj, fără o confirmare şi o biopsiere endoscopică.

De asemenea, există suficiente ulcere superficiale nevizualizate prin radiologie, uşor de diagnosticat endoscopic. Utilizarea eventual a unui bariu pasaj în dublu contrast (cu insuflare de aer) poate creşte randamentul diagnostic, fără însă a-l egala pe cel al endoscopiei.

Determinarea Helicobacter Pylori - agent cauzal al majorităţii ulcerelor gastro-duodenale, este un element diagnostic obligatoriu în strategia evaluării ulcerului, având drept scop o atitudine terapeutică ulterioară. Determinarea HP se face prin metode directe şi metode indirecte:

Metodele directe

Necesită endoscopie cu prelevarea unor biopsii gastrice, din care HP este determinat histologic (coloraţii speciale), prin testul ureeazei (ce se bazează pe modificarea culorii unui indicator de pH în prezenţa HP care produce o mare cantitate de urează) sau prin cultură (pe medii speciale în mediu microaerofil).

Metode indirecte

Nu necesită endoscopie şi pot fi:

Determinarea anticorpilor anti HP din ser sau chiar din sânge integral (metoda micropicăturii, cu o sensibilitate ceva mai mică) sau anticorpii anti-HP se pot determina şi în salivă (test facil).
Testele respiratorii (folosesc isotopul neradioactiv carbon 13 sau pe cel radioactiv - carbon 14), cu ajutorul cărora se marchează ureea; prezenţa ureazei HP în stomac va desface ureea, iar CO₂ marcat va fi expirat şi dozat).
Determinarea bacteriei în scaun (testul antigenului HP fecal).

Metodele cele mai sensibile de diagnostic indirect al infecţiei HP sunt reprezentate de testele respiratorii (gold standard, dar relativ scump) şi determinarea antigenului HP fecal (ceva mai ieftin).

Toate aceste teste diagnostice pentru HP au o sensibilitate de peste 90%, cu o bună specificitate, ceea ce permite foarte corect stabilirea etiologiei HP a ulcerului în vederea unui tratament antimicrobian.

Pentru prima evaluare a prezenţei HP, testul serologic este suficient, dar pentru verificarea eradicării se recomandă testul antigenului fecal sau testul respirator.

Diagnosticul diferenţial

Pe baza simptomatologiei clinice, diagnosticul diferenţial al ulcerului gastroduodenal trebuie făcut cu alte suferinţe de etaj abdominal superior, cum ar fi: neoplasmul gastric, limfomul gastric (diagnosticabile obligatoriu prin endoscopie cu biopsie), litiaza biliară (diagnosticată prin ecografie), pancreatita cronică sau dispepsia funcţională ( ulcer-like).

Diferenţierea endoscopică a unui ulcer gastric trebuie făcută cu un neoplasm ulcerat, astfel că biopsierea oricărui ulcer gastric este obligatorie atât la diagnostic, cât şi la verificarea vindecării.

Evoluţia

Faţă de acum 20-30 de ani, evoluţia ulcerului gastroduodenal este mult ameliorată. O dată cu apariţia noilor antisecretorii deosebit de potente (blocanţii pompei H+/K+ ATP -aza), evoluţia ulcerului este cel mai adesea favorabilă, complicaţiile s-au redus mult, iar cazurile ce necesită operaţie sunt relativ rare. În plus introducerea terapiei anti-HP a dus la diminuarea la maximum a recidivelor ulceroase.

Complicaţii

Complicaţiile posibile ale bolii ulceroase sunt:

Hemoragia digestivă superioară (manifestată prin hematemeză şi/sau melenă). Este cea mai frecventă complicaţie (~15%).
Perforaţia ulceroasă cu apariţia abdomenului acut. Penetraţia este o perforaţie acoperită în organele din vecinătate.
Stenoza pilorică (relativ rară după introducerea terapiei de tip modern).
Malignizarea ulcerului (posibilă eventual în ulcerul gastric, dar niciodată în cel duodenal). Riscul de malignizare al UG este redus.

Prognosticul

Prognosticul bolii ulceroase s-a ameliorat mult în ultimele decenii şi mai ales în ultimele două decenii, când, printr-o terapie de eradicare corectă a HP, riscul de recidivă ulceroasă scade sub 10% pe an, faţă de o recidivare a ulcerului anuală de peste 70% în absenţa eradicării HP. Mortalitatea în boala ulceroasă este crescută mai ales la pacienţii de peste 75-80 de ani, cu HDS.

Tratamentul bolii ulceroase

Faţă de conceptul clasic de terapie antiulceroasă, ultimul deceniu a adus numeroase schimbări.

Regimul alimentar din boala ulceroasă, altădată sever, a devenit, prin introducerea antisecretoriilor potente, mult mai lax. Doar fumatul s-a dovedit a întârzia vindecarea endoscopică a leziunii ulceroase.

Regimul alimentar şi abolirea consumului de cafea nu au dovedit a grăbi vindecarea ulcerului. Totuşi, se poate recomanda o dietă care să evite alimentele acide, iuţi sau piperate. La pacienţii cu ulcer activ se va interzice consumul de aspirina, AINS şi corticoizi.

Terapia medicamentoasă

Terapia bolii ulceroase va consta din administrarea de:

Antisecretorii

blocanţi de receptori H₂ histaminici: ranitidina 300 mg/zi, nizatidina (Axid) 300 mg/zi sau famotidina (Quamatel, Famodar) 40 mg/zi. Terapia aceasta a fost în mare parte înlocuită cu
blocanţi ai pompei H+/K+ ATP-aza (IPP): omeprazol (Losec, Omeran, Omez, Antra, Ultop) 40 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol (Lanzol, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol (Pariet) 20 mg/zi, esomeprazol (Nexium) 40 mg/zi. Tratamentul cu IPP este efectiv, ameliorând rapid simptomele dureroase. De aceea, IPP reprezintă terapia de elecţie a ulcerului activ.

Durata terapiei antisecretorii va fi de 6-8 săptămâni, care este durata de vindecare a leziunii ulcerate.

Protectoare ale mucoasei gastrice

În cazul unui ulcer gastric se poate asocia o terapie de protecţie gastrică cu sucralfat 4 g/zi (în 4 prize).

Un aspect complet nou apărut în ultimii ani este cel al eradicării HP. Dacă terapia antisecretorie rezolvă problema puseului dureros (dar cu recidive ulceroase frecvente în următorul interval), în momentul eradicării HP (la cazurile la care el a fost dovedit prin metode directe sau indirecte) riscul de recidivă ulceroasă scade foarte mult (sub 10%/an). Deci cheia bolii ulceroase pare a fi terapia de eradicare a HP.

Scheme de tratament al infecţiei cu Helicobacter Pylori

Indicaţiile tratamentului de eradicare a HP sunt cuprinse în Consensul European de la Maastricht (1997), revăzut în 2000 (Maastricht II) şi respectiv 2005 (Maastricht III), care indică ce categorii de pacienţi vor fi trataţi (indicaţie fermă sau opţională). Astfel, ulcerul gastroduodenal actual sau în trecut, reprezintă o indicaţie fermă de tratament anti-HP.

Deşi este foarte sensibil la foarte multe antibiotice in vitro, experienţa clinică a dovedit că este necesară asocierea medicamentoasă complexă, pentru a reuşi eradicarea HP. Schemele ce conţin inhibitori ai pompei de protoni (esomeprazol, omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol), asociaţi cu două antibiotice, sunt indicate. Se folosesc scheme triple sau chiar cvadruple (cu o şansă de a eradica HP-ul de 80-95%).

Tripla terapie - prima linie conţine:

OAM = omeprazol (2x20 mg/zi) + amoxicilina (2x1000 mg/zi) + metronidazol (3x500 mg/zi); sau ideală este asocierea

OAC = omeprazol + amoxicilina (2000 mg/zi) + claritromicina (macrolid în doză de 2x500 mg/zi). Cvadrupla terapie - linia a II-a este compusă din omeprazol (2x20 mg)+ bismut subcitric (De-Nol) (2x2 tb/zi)+ tetraciclina(3x500 mg/zi) + metronidazol (3x500 mg/zi).

În practică, se folosesc scheme de triplă terapie, iar în caz de insucces se trece la cvadrupla terapie. Terapia OAC sau OAM anti HP durează, conform Consensului de la Maastricht 7 zile (sau mai recent 10 zile), iar cvatrupla terapie se administrează 14 zile (omeprazol-De-Nol- tetraciclina-metronidazol).

Sunt unii autori care la descoperirea unui ulcer HP pozitiv, tratează doar 7 zile cu terapie anti HP. În general este însă preferat ca această terapie să fie urmată de un tratament de o lună cu medicaţie antisecretorie (blocanţi ai pompei de protoni).

Schemele terapeutice care conţin metronidazol au o eficienţă ce ţine de rezistenţa în acea zonă la această substanţă (în ţările slab dezvoltate, în care metronidazolul a fost mult utilizat terapeutic, există o rezistenţă mare).

În România este de preferat schema OAC. Pentru cazurile fără succes la cvatrupla terapie se trece la „terapia de salvare”: esomeprazol2x20 mg/zi+levofloxacin2x250 mg/zi+amoxicilina 2x1000 mg/zi. Dacă nici această terapie de salvare nu aduce succes, se poate trece la „terapia secvenţială", care are ca bază 10 zile de IPP+ câte două antibiotice, în două secvenţe de 5 zile.

Se consideră că 99% din pacienţii trataţi prin una sau mai multe scheme vor fi eradicaţi de HP. Verificarea eradicării HP-ului se poate face prin endoscopie cu biopsie (în care se poate evidenţia direct HP-ul) sau mai simplu prin teste indirecte (ideal este testul respirator sau eventual evidenţierea HP în scaun). Verificarea eradicării infecţiei HP, se realizează prin teste indirecte, la cel puţin 30 de zile de la sfârşitul terapiei antibiotice şi respectiv fără IPP.

Indicaţiile absolute de eradicare a infecţiei cu H. Pylori conform Consensului Maastricht III sunt următoarele:

Boala ulceroasă în puseu sau nu, inclusiv ulcerul complicat;
Limfomul de tip MALT;
Gastrita cronică atrofică;
După rezecţia gastrică pentru cancer gastric;
Rudele de gradul I ale bolnavilor cu cancer gastric;
La dorinţa pacientului (după avizul medicului curant).

Tratamentul endoscopic

Tratamentul endoscopic se adresează unor complicaţii ale bolii ulceroase:

Hemostaza endoscopică a ulcerelor hemoragice este metoda de elecţie de tratare a HDS din ulcere. Se poate face prin: injectarea de adrenalină 1/10.000, urmată determocoagulare bipolară de contact (heater probe), plasare de hemoclipuri sau coagulare cu plasmă cu argon (APC). Este o metodă neinvazivă, extrem de eficientă şi cu puţine complicaţii, salvând pacientul în majoritatea cazurilor de la intervenţia chirurgicală.

Hemostaza prin injectare de adrenalină 1/10.000 determină oprirea hemoragiei, prin efectul vasoconstrictor şi prin efectul mecanic compresiv, rezultat prin injectare.
Hemostaza prin plasare de hemoclipuri este o metodă prin care se plasează hemoclipuri pe cale endoscopică, la nivelul vaselor vizibile şi la nivelul sângerărilor arteriale şi venoase, având ca efect oprirea spectaculoasă a unor hemoragii cu debit mare.

Dilatarea endoscopică a stenozelor pilorice se poate face cu balonaşe pneumatice, evitând astfel o intervenţie chirurgicală traumatizantă.

Mucosectomia leziunilor ulcerate gastrice cu displazie sau chiar cu cancer gastric in situ. Este o metodă în plină expansiune, introdusă de endoscopiştii japonezi, care permite excizia în totalitate a unor leziuni premaligne sau maligne in situ. Are avantajul de a evita o intervenţie traumatizantă chirurgicală, dar necesită o stadializare precisă preintervenţională prin ecoendoscopie.

Tratamentul chirurgical

Opţiunea chirurgicală pentru tratamentul ulcerului a scăzut foarte mult, odată cu apariţia tratamentului medicamentos actual. Indicaţiile chirurgicale sunt extrem de selective şi se adresează, în cazul UG, doar formelor refractare la un tratament corect de peste două luni, formelor penetrante, hemoragiilor cu risc vital, ce nu pot fi oprite endoscopic, sau ulcerelor la care biopsia relevă celule maligne.

Pentru UD indicaţiile sunt şi mai limitate: hemoragii ce nu pot fi oprite endoscopic sau stenoze pilorice, care nu pot fi dilatate endoscopic. Bineînţeles că perforaţia şi penetraţia sunt indicaţii absolute de intervenţie chirurgicală.