Litiaza biliară

Litiaza biliară este o entitate relativ frecventă, peste 10% din populaţia adultă a ţărilor europene prezentând această stare morbidă. În Banat, un studiu prospectiv a arătat că 13% din adulţii peste 20 de ani aveau litiază biliară.

Descoperire adesea întâmplătoare, cu ocazia efectuării unei ecografii de rutină, litiaza biliară poate fi adesea clinic manifestă.

Etiopatogenia litiazei biliare

Factorii etiologici principali incriminaţi în apariţia litiazei biliare colesterolotice sunt: predispoziţia genetică, sexul feminin (raport femei/bărbaţi cu litiază biliară 2-3/1), obezitatea, vârsta, hiper- lipoproteinemiile, paritatea, diabetul zaharat etc.

Patogenia litiazei biliare colesterolice constă dintr-o rupere a echilibrului existent în bilă, unde colesterolul, acizii biliari şi lecitina sunt într-un echilibru ce asigură solubilizarea colesterolului. O creştere a eliminarii de colesterol (în hiperlipoproteinemii, în slăbiri bruşte în greutate, în diabetul zaharat, în obezitate) sau, din contră, o scădere a eliminării de acizi biliari vor duce la ruperea echilibrului ce asigură solubilizarea colesterolului, la precipitarea acestuia şi nucleierea cristalelor de colesterol.

Staza biliară (de exemplu, în sarcină) este un alt factor care favorizează formarea calculilor. În cazul litiazei de bilirubinat de calciu, mecanismul de formare este diferit şi constă dintr-o eliminare crescută de bilirubinat, cum apare în hemoliza cronică, ciroza hepatică, infecţii cu Clonorsis (în ţările asiatice, unde, în mod clasic, predomină litiaza de bilirubinat de calciu).

Diagnosticul

Diagnosticul litiazei biliare poate fi clinic, atunci când apare colica biliară sau un sindrom dispeptic, ce poate sugera o suferinţă biliară. Trebuie precizat că foarte adesea litiaza biliară este asimptomatică, complet sau parţial (doar vagi simptome dispeptice), iar diagnosticarea ei se face întâmplător.

Diagnosticul paraclinic al litiazei biliare se face prin ecografie. La examinarea ultrasonică litiaza biliară apare ca una sau mai multe imagini hiperreflectogene, mobile cu poziţia bolnavului şi care prezintă „umbră posterioară”. Dimensiunile calculilor se pot aprecia prin ecografie, la fel şi numărul aproximativ.

Echoendoscopia poate fi folosită la diagnosticul litiazei biliare la cazurile cu diagnostic incert. Computer tomografia în vederea unei terapii nechirurgicale (litoliza medicamentoasă), apreciază prezenţa calcificărilor la nivelul calculilor biliari.

Un concept modern asupra litiazei biliare este cel al împărţirii litiazei biliare în:

• litiază biliară simptomatică;
• litiază biliară asimptomatică.

Litiaza biliară simptomatică este aceea care generează colicile biliare (prin colică biliară se înţelege o durere intensă sau violentă localizată în epigastru sau în hipocondrul drept, eventual iradiind subscapular, cu durata de obicei de peste jumătate de oră). Greţurile sau vărsăturile (la fel cefaleea sau migrena), apărute în afara unei dureri colicative, nu încadrează o litiază ca fiind simptomatică.

Litiaza biliară asimptomatică este aceea care nu generează colici biliare.

Diagnosticul diferenţial

al litiazei biliare se face din punct de vedere clinic cu durerea ulceroasă, colica renală, durerea din pancreatita cronică, dispepsia de tip dismotilitate etc. Diagnosticul diferenţial ecografic al litiazei biliare se face cu polipul vezicular, neoplasmul de vezică biliară, cu mâlul biliar (sludge biliar).

Evoluţie

Evoluţia litiazei biliare este adesea imprevizibilă. În general, litiaza biliară simptomatică generează colici relativ frecvente, care se pot complica cu hidrops vezicular, colecistită acută etc. Litiaza biliară asimptomatică rămâne adesea fără simptome pe tot restul vieţii, iar nişte studii prospective au arătat că doar aprox. 20% din litiazele biliare asimptomatice au devenit simptomatice (cu colici biliare) în 10 ani de urmărire.

Complicaţii

Complicaţiile litiazei biliare sunt: colica biliară, hidropsul vezicular, colecistita acută, migrarea calculoasă coledociană, pancreatita acută biliară, ileusul biliar, neoplasmul de vezică biliară. Tratamentul icterului mecanic prin migrare litiazică coledociană se face prin sfincterotomie endoscopică cu extracţia ulterioară a calculului/calculilor coledocieni cu balonaş sau sonda Dormia.

Prognostic

Prognosticul litiazei biliare este bun, deoarece cazurile simptomatice se rezolvă cel mai adesea chirurgical, iar cele asimptomatice se ţin sub supraveghere.

Tratamentul litiazei biliare

La ora actuală există aproape un consens că litiaza biliară asimptomatică să fie ţinută doar sub observaţie şi nu rezolvată chirurgical (ghidul OMGE-Organizatia Mondială de Gastroenterologie). Având în vedere că doar 1-2% din cazurile asimptomatice devin anual simptomatice, espectativa pare soluţia cea mai logică şi cea mai economică, rămânând ca, dacă simptomele apar, să se decidă o terapie. Trebuie să reţinem că realizarea colecistectomiei, deşi este un gest chirurgical relativ simplu, este grevată şi ea, uneori de apariţia unor complicaţii.

Litiaza biliară simptomatică va fi tratată. Cel mai adesea acest tratament este chirurgical şi mai rar prin tehnici nechirurgicale. Odată cu introducerea colecistectomiei laparoscopice, a crescut gradul de acceptabilitate de către bolnav a intervenţiei. Ea asigură o intervenţie sigură, o spitalizare scurtă şi sechele postoperatorii minime (în mâinile unor chirurgi bine antrenaţi în această tehnică). Se tratează prin această tehnică mai ales litiaza biliară necomplicată, dar şi colecistita acută sau hidropsul vezicular.

În colecistita scleroatrofică litiazică sau în suspiciunea de litiază coledociană, se preferă cel mai adesea tehnica clasică a colecistectomiei deschise. În suspiciunea de litiază coledociană, explorarea coledocului prin echoendoscopie (sau prin colangiografie RMN) şi mai rar prin ERCP (colangiografie endoscopică retrogradă) este obligatorie, descoperirea de calculi permiţând extragerea lor prin endoscopie.

Tehnicile nechirurgicale

Litoliza medicamentoasă se adresează calculilor de colesterol, de preferinţă de mici dimensiuni, ce umplu sub jumătate din volumul vezicular şi cu un colecist cu zona infundibulo-cistică permeabilă. Tratamentul constă din administrarea de acid ursodeoxicolic (10 mg/kg corp/zi) preparatul Ursofalk sau din combinarea acestuia cu acid chenodeoxicolic (10-15 mg/kg corp/zi), preparatul Litofalk pentru un interval de 6­24 luni, până la dizolvarea completă a calculilor (şansa de succes este de 50% şi există riscul de recidivă de aprox. 10%/an, în primii 5 ani).

Supravegherea rezultatelor se face prin ecografie. Metoda de disoluţie medicamentoasă a calculilor a devenit tot mai rar utilizată în ultimii ani.

Litotripsia extracorporeală (ESWL) constă din bombardarea calculilor de colesterol cu unde de şoc (shock wave lithotripsy); ea se adresează calculilor unici sau puţin numeroşi, de preferinţă sub 15 mm. Fragmentele rezultate din litotripsie vor fi apoi dizolvate prin administrarea de acizi biliari (în special acid ursodeoxicolic), până la dispariţia completă a tuturor fragmentelor de calculi din vezică.

Ambele tehnici nechirurgicale (litoliza medicamentoasă şi ESWL) sunt relativ scumpe şi sunt tot mai rar folosite la ora actuală.