Bolile hepatice prin mecanism imunologic

Ciroza biliară primitivă

Ciroza biliară primitivă (CBP) are o etiologie necunoscută, evoluând cu colestaza cronică, destrucţie progresivă a ductelor biliare intrahepatice, inflamaţie portală şi evoluţie finală spre ciroză şi insuficienţă hepatică. Inflamaţia interesează căile biliare intrahepatice, fiind denumită şi colangita destructivă nesupurată. Pentru prima dată, Walker raportează asocierea între CBP şi anticorpii anti-mitocondriali (AAM), care vor fi folosiţi ulterior ca markeri diagnostici.

Epidemiologie

Boala este răspândită mai ales în populaţia albă, reprezentând până la 2% din cazurile de deces ale cirozei. Este mai răspândită la femei, raportul femei/bărbaţi fiind de 6/1.

Etiopatogeneza

Nu se cunoaşte etiologia cirozei biliare primitive (CBP). Nu s-a putut evidenţia factorul iniţial trigger ce declanşează cascada de evenimente imunologice. Leziunile hepatice sunt rezultatul a două fenomene:

1. Destrucţia nesupurativă a ductelor biliare (mediată de limfocite). În ciroza biliară primitivă (CBP) apare o ductopenie, adică reducerea numărului de canalicule biliare interlobulare, până la dispariţia completă.
2. Leziuni hepatocitare induse de acizii biliari primari şi secundari, care, în concentraţii crescute, sunt hepatotoxici.

Ciroza biliară primitivă (CBP) se asociază cu o serie de boli autoimune, precum: dermatomiozita, lupusul eritematos, sclerodermia, tiroidita autoimună, poliartrita reumatoidă.

Anomaliile imunitare interesează ambele tipuri de imunitate:

1. Umorală - IgM seric este crescut mult, în serul bolnavilor cu CBP apărând un număr mare de anticorpi. Astfel, AAM (anticorpi anti mitocondriali) sunt prezenţi la 95-100% dintre cazuri.
2. Celulară - sunt prezente granuloamele şi infiltratul limfocitar în ficat, precum şi anergia la testele cutanate.

Toate aceste reacţii imunologice duc cu timpul la distrucţia ductelor biliare interlobulare şi septale. O dată cu destrugerea lor, apar colestaza, fibroza şi, în final, ciroza. Canaliculele biliare distruse, nu au capacitatea de regenerare, spre deosebire de hepatocite, care au o capacitate infinită de regenerare. Proximal de canaliculele biliare distruse apare retenţia biliară. Ca rezultat al acţiunii toxice a sărurilor biliare, apar leziuni de tip piece-meal necrosis.

Morfopatologie

Ciroza biliară primitivă (CBP) parcurge histologic patru stadii, acestora corespunzându-le un anumit tablou clinic:

• Stadiul I (portal, colangita)
• Stadiul II (periportal)
• Stadiul III (septal precirotic)
• Stadiul IV (cirotic).

Tablou clinic

Jumătate din pacienţii diagnosticaţi sunt asimptomatici, dar la toţi sunt prezente semnele de colestază: creşterea fosfatazei alcaline şi gamaglutamil transpeptidaza.

În formele simptomatice debutul este insidios. Ulterior apar pruritul, icterul, fatigabilitatea, pigmentarea melanică a tegumentelor, xantelasma, steatoreea, hepatosplenomegalia şi malabsorbţia vitaminelor K, A şi D (sindrom hemoragipar, tulburări de vedere, dureri osoase, fracturi spontane, osteoporoza). Pruritul intens poate fi un semn tipic de boală.

Diagnostic

Sindromul colestatic: cresc fosfataza alcalină, gama glutamil - transpeptidaza, bilirubina serică în ambele componente, acizii biliari serici (acidul colic) şi lipidele serice (mai ales colesterolul).

Imunologic: caracteristică este creşterea AAM (anticorpi anti mitocondriali) la un titru mai mare de 1/40, chiar, din stadiul asimptomatic la 90-95% din cazuri.

Imagistic: ecografia şi tomografia nu ne dau date specifice. FibroScanul (elastografia impulsională) poate releva severitatea fibrozei hepatice.

Evoluţie

Ciroza biliară primitivă (CBP) evoluează progresiv, supravieţuirea medie în fazele diagnosticate asimptomatic fiind de peste 10 ani, iar la cele simptomatice de aproximativ 7 ani. O dată cu apariţia cirozei şi a varicelor esofagiene, prognosticul devine mai rezervat.

O posibilă stadializare clinică a CBP este:

• asimptomatică
• simptomatică anicterică
• simptomatică icterică
• ciroza.

Tratament

Tratamentul cirozei biliare primitive (CBP) se face cu acidul ursodeoxicolic (UDCA) 10-15 mg/kg corp/zi. UDCA se administrează pe durata întregii vieţi. Acidul ursodeoxicolic este medicamentul de elecţie în terapia CBP. În ultima vreme prognosticul CBP s-a ameliorat odată cu utilizarea pe termen lung a UDCA.

Colangita sclerozantă

Colangita sclerozantă primitivă (CSP) este o afecţiune inflamatorie, fibrozantă, primitivă a căilor biliare, atât intra- cât şi extrahepatice, conducând la ciroza biliară şi insuficienţa hepatică.

Clasificare

Colangita sclerozantă se clasifică în:

1. Primitivă:

• asociată cu afecţiuni autoimune sau perturbaţii imunologice;
• neasociată cu alte afecţiuni.

2. Secundară - cauza este cunoscută: litiaza căii biliare principale, colangiocarcinom, chirurgie biliară în antecedente, pancreatita cronică.

Etiopatogeneza

Colangita sclerozantă primitivă (CSP) se asociază cu o serie de afecţiuni, cele mai frecvente fiind rectocolita (50-75%), boala Crohn (5-10%), pancreatita (5-20%), sarcoidoza.

Factorii patogenetici implicaţi sunt doar ipotetici, de natură infecţioasă, toxică sau imunologică.

Morfopatologie

Colangita sclerozantă primitivă (CSP) este o colangită cronică fibroasă şi stenozantă, care distruge progresiv canalele biliare, ajungându-se la ductopenie şi la o insuficienţă a excreţiei biliare.

Morfologic există patru stadii:

• Stadiul I - hepatita portală;
• Stadiul II - fibroza periportală;
• Stadiul III - fibroza septală şi necroza în punţi;
• Stadiul IV - ciroza biliară.

Tablou clinic

Debutul este insidios, sub forma unor hepatopatii cronice colestatice, marcate de complicaţii biliare (durere, febră, angiocolită).

Clinic, apar icter, durere, prurit, scădere în greutate, astenie, febră. Unele forme asimptomatice au fost diagnosticate la bolnavi cu rectocolită, la care fosfataza alcalină a fost crescută, iar colangiografia endoscopică retrogradă (ERCP) a evidenţiat modificări caracteristice ale arborelui biliar.

Diagnostic

Biologic, apar semnele unei colestaze cronice, cu creşterea fosfatazei alcaline, a transaminazelor, gama-globulinelor (IgM), la 80-85% prezenţa anticorpilor antineutrofilici şi ANCA.

Diagnosticul imagistic este diagnosticul de elecţie. Se poate începe explorarea cu examinarea RMN, efectuându-se colangio-RMN-ul, care evidenţiază modificările căilor biliare printr -o metodă neinvazivă.

Colangiografia endoscopică retrogradă (ERCP) va demonstra următoarele modificări caracteristice ale arborelui biliar:

• stenoze difuze multifocale, separate prin porţiuni puţin sau deloc dilatate;
• absenţa dilataţiei deasupra unui obstacol;
• sărăcia ramificaţiilor biliare intrahepatice;
• iregularităţi parietale, cu aspect de franjure, cu deosebire pe căile biliare extrahepatice;
• aspect pseudodiverticular al căii biliare principale.

Diagnosticul morfologic este adesea nerelevant.

Evoluţie

Evoluţia CSP este dificil de prevăzut, fiind severă la formele simptomatice şi greu de definit la cele asimptomatice.

Complicaţiile colangitei sclerozantă primitivă (CSP) cu evoluţie îndelungată sunt: ciroza cu toate complicaţiile care derivă din ea, sindromul colestatic (steatoree, malabsorbţia vitaminelor liposolubile, osteoporoza). Alte complicaţii specifice sunt: litiaza biliară la 30% din cazuri şi colangiocarcinomul (un risc de 4-10%).

Tratament

Tratamentul colestazei (vezi Ciroza biliară primitivă (CBP).

Tratamentul complicaţiilor

Se referă la tratamentul:

• Angiocolitei - se administrează antibiotice cu spectru larg, fără a fi necesară administrarea lor profilactică.
• Stenozelor severe - dilatarea lor se face endoscopic, cu sonde cu balonaş si, eventual, proteze, aplicate endoscopic sau percutan.
• Formării de calculi - tratamentul este chirurgical în cazurile simptomatice.
• Apariţia colangiocarcinomului - tratamentul este chirurgical: fie rezecţie segmentară, fie transplant hepatic ortotopic (OLT).

Tratamentul colangitei sclerozante

Medical:

• Agenţi imunosupresivi: corticoizii nu au fost eficienţi încolangita sclerozantă primitivă (CSP), la fel şi azatioprina şi ciclosporina. Singurul preparat eficient pare a fi metotrexatul.
• Acizi biliari - acidul ursodeoxicolic (UDCA) pare a fi cel mai promiţător tratament, administrându-se o doza de 15-20 mg/kg/zi pe termen lung, chiar toată viaţa.

Endoscopic - acesta constă în tratament dilatator al stenozelor cu sondă cu balonaş şi eventual protezare.

Chirurgical - constă în intervenţii de drenaj biliar la colangita sclerozantă primitivă (CSP) simptomatice, operaţii cu numeroase complicaţii şi riscuri crescute. Altă indicaţie de chirurgie este colangiocarcinomul.

Transplantul hepatic în CSP este o indicaţie privilegiată, fiind recomandat în ineficienţa intervenţiilor de drenaj, cu numeroase episoade angiocolitice sau colangiocarcinom.