Steatohepatita nonalcoolică NASH

Steatohepatita non-alcoolică (NASH) (Non Alcoholic Steato Hepatitis) este o entitate caracterizată prin prezenţa unei asociaţii de steatoză cu inflamaţie şi fibroză, ce apare la persoane care nu consumă alcool.

Leziunile histologice sunt foarte asemănătoare cu cele din hepatita alcoolică (Alcoholic Steato Hepatitis = ASH).

Factorii etiologici ai steatohepatitei non-alcoolică (NASH)

Factorii etiologici incriminaţi în NASH sunt:

• obezitatea ;
• diabetul zaharat;
• hipertrigliceridemia;
• by-passul jejuno-ileal pentru obezitate morbidă;
• nutriţia parenterală totală prelungită;
• unele medicamente (amiodarona, diltiazemul, tamoxifenul);
• expunerea ocupaţională la solvenţi.

În practica zilnică factorii frecvent asociaţi NASH sunt obezitatea, diabetul zaharat şi hipertriglicedemia.

Obezitatea este una din principalele tare ale lumii moderne, în unele ţări ca SUA până la 25% din populaţie fiind obeză. Un IMC (indice de masă corporală) >30 kg/m2 predispune la apariţia NASH. Cu cât obezitatea este mai importantă cu atât mai frecvent apare NASH. În acelaşi timp, nu toţi pacienţii cu NASH sunt obezi, unii din ei fiind normoponderali şi au alte cauze generatoare de steatohepatită (cum ar fi dislipidemia, diabetul zaharat etc). În Banat, aprox. 25% din adulţi sunt supraponderali.

Diabetul zaharat noninsulinodependent este asociat adesea cu obezitatea şi cu hipertrigliceridemia, toate cauze generatoare de NASH.

Patogenia steatohepatitei nonalcoolice

Prima etapă incriminată este aceea a unui aport crescut de acizi graşi la hepatocite (din cauzele descrise la etiologie) asociat cu o creştere a rezistenţei la insulină (chiar şi la nediabetici). Ca o consecinţă a acestui aport crescut de grăsimi, în hepatocite apare steatoza hepatică (ficatul gras) şi creşterea betaoxidării mitocondriale, cu apariţia de radicali liberi. Aceşti radicali liberi realizează la nivel hepatocitar lezarea membranei celulare şi moarte celulară, alături de apariţia leziunilor inflamatorii şi respectiv a procesului de fibroză (steatohepatită).

Aspectul histologic

Leziunile histologice în NASH sunt foarte asemănătoare cu cele din ASH (steatohepatita alcoolică sau ficatul alcoolic) şi sunt reprezentate desteatoza macroveziculară, alături de fenomene inflamatorii (steatohepatită) cu prezenţa corpilor Mallory, inflamaţie predominant lobulară şi fibroză perisinusoidală. În formele avansate de boală apare fibroza în punţi (bridging necrosis) şi în final ciroza hepatică.

Tabloul clinic

Cel mai adesea pacienţii cu NASH sunt asimptomatici, iar boala se descoperă întâmplător cu ocazia unui examen medical. În unele cazuri pacienţii cu NASH pot prezenta astenie, dureri (jenă) în hipocondrul drept, iar în caz de boală avansată cu apariţia cirozei hepatice, semnele tipice ale cirozei cum ar fi icterul sau ascita.

De reţinut însă că cel mai adesea pacienţii cu NASH sunt complet asimptomatici, iar boala se descoperă întâmplator.

Examenul clinic relevă adesea un pacient obez, uneori cu un diabet zaharat cunoscut sau cu dislipidemie şi la care se palpează un ficat mărit de volum, cu o consistenţă mai crescută. Splina apare mai rar marită, în general în caz de boală avansată.

Examenele paraclinice

Examenele de laborator care pot fi modificate sunt, în afara unei glicemii relevante pentru un diabet zaharat sau a unei hipertrigliceridemii, creşterea transaminazelor. Creşterea transaminazelor, ca o expresie a unei suferinţe hepatocitare, apare uşor până la moderat crescută (1,5 până la 3 ori valorile normale). În general, GPT (ALT) este mai mult crescut decât GOT (AST). Uneori poate apare o creştere uşoară a fosfatazei alcaline. Absenţa creşterii gama-glutamiltranspeptidazei deosebeşte NASH de ASH (steatohepatita alcoolică).

Ecografia hepatică este metoda imagistică cea mai simplă care poate diagnostica încărcarea grasă a ficatului cu o fidelitate destul de bună (aproximativ 70-80 %). Aspectul ecografic tipic al ficatului steatozic este hiperecogen (bright liver) cu atenuare posterioară. În cazul unei NASH avansate cu apariţia cirozei hepatice, ultrasonografia poate demonstra prezenţa unor semne tipice acestei boli cum ar fi: ascita, heterogenitatea hepatică, splenomegalia, semne de hipertensiune portală, hipertrofia de lob caudat.

Computer-tomografia poate estima semicantitativ conţinutul de grăsime al ficatului, dar este o metodă relativ scumpă pentru această estimare, astfel că ecografia rămâne metoda cea mai folosită în practica clinică.

Biopsia hepatică este metoda ideală (gold standard) care permite stadializarea exactă a unui pacient cu NASH. Totuşi utilizarea de rutină a biopsiei hepatice la pacienţii cu NASH este de discutat, din cauza frecvenţei mari a acestei boli, a prognosticului relativ bun al acestor pacienţi şi faptului că rezultatul biopsiei nu modifică terapia. Poate fi utilă pentru stadializarea exactă a bolii şi stabilirea prognosticului (absenţa sau prezenţa fibrozei şi mai ales a cirozei).

Exista unele date privind folosirea Fibroscanului (elastografie impulsională) în evaluarea fibrozei din NASH. Teste biologice ca şi FibroMax pot evalua steatoza, activitatea şi respectiv fibroza.

Tratamentul steatohepatiei nonalcoolice.

Tratamentul va avea o componentă dietetică şi una medicamentoasă.

Dieta, la pacienţii cu obezitate va fi obligatorie. Cu privire la slăbirea în greutate, ca o primă etapă a terapiei. Slăbirea în greutate trebuie să se facă progresiv, iar activitatea fizică este indispensabilă (ambele ameliorează rezistenţa la insulină). Adesea ajungerea la o greutate ideală la obezi va rezolva suferinţa ficatului. La pacienţii diabetici este foarte important un control strict al glicemiei pe termen lung. În caz de hipertrigliceridemie (cu sau fără hipercolesterolemie) dieta săracă în grăsimi saturate este obligatorie.

Tratamentul medicamentos cuprinde mai multe medicamente care pot fi utilizate:

• metforminul (Meguan) care scade rezistenţa la insulină (se administrează chiar la nediabetici);
• vitamina E (ca antioxidant), 800 mg/zi;
• acidul ursodeoxicolic (Ursofalk) se administrează în doză de 10-15 mg/kg corp/zi;
• glitazonele (pioglitazona, Rosiglitazona).

Nici unul din medicamentele descrise mai sus nu şi-a dovedit clar eficienţa în NASH (poate cu exceptia vitaminei E). Simplul tratament medicamentos în NASH, fără rezolvarea factorului cauzal (obezitate, dislipidemie) nu va duce la ameliorarea funcţiei hepatice, deci dieta este indispensabilă.

Prognosticul NASH este bun în caz de steatoză hepatică sau de leziuni uşoare de steatohepatită, iar în caz de fibroză hepatică sau mai ales ciroză hepatică acesta este mai rezervat. Slăbirea ponderală progresivă (până la greutatea ideală), împreună cu activitatea fizică, controlul diabetului şi al hipertrigliceridemiei sunt soluţiile necesare pentru ameliorarea acestei suferinţe hepatice.

Evoluţia steatohepatitei nonalcoolice depinde în primul rând de factorii generatori, de importanţa lor (severitatea obezităţii), cât şi de rezolvarea cauzelor generatoare (slăbirea în greutate, controlul diabetului sau al hipertrigliceridemiei). Apariţia leziunilor de fibroză fac mai greu reversibilă histologia hepatică.